Jak pandemia SARS-CoV-2 zmieniła standardy prowadzenia ciąży, opieki okołoporodowej i neonatologicznej? Eksperci zgadzają się co do tego, że trwale: do odmiennego postępowania z pacjentkami z SARS-CoV-2 lub potencjalnie zakażonymi lekarze będą musieli przywyknąć. „Nie lekceważmy zagrożenia, ale wróćmy do pracy z pacjentkami” — apelują specjaliści.

Pandemia SARS-CoV-2 stała się ogromnym i niespodziewanym testem dla całego systemu ochrony zdrowia i poszczególnych dziedzin medycyny. Sytuacja epidemiologiczna jest niezwykle zmienna, specjaliści cały czas zderzają się z masą niewiadomych odnośnie do koronawirusa i COVID-19.

Jak groźny dla matki i płodu jest koronawirus

Brak zweryfikowanych i reprezentatywnych danych o wpływie zakażenia SARS-CoV-2 na organizm dotyczy również ginekologii i położnictwa. Nadal nie do końca jest jasny mechanizm oddziaływania koronawirusa na stan zdrowia kobiety ciężarnej, co utrudnia prowadzenie ciąży. Nasuwających się wątpliwości jest co najmniej kilka.

„Pierwszą kwestią, którą musimy rozpatrzyć, jest pytanie: czy SARS-CoV-2 jest groźny wyłącznie dla kobiety, czy również dla płodu i utrzymania ciąży. Nie ma w tej chwili rzetelnych danych, które potwierdzałyby hipotezę, że COVID-19 zwiększa ryzyko poronienia. Dotychczasowe badania nie wskazują na to, by zakażenie powodowało rozwój wad rozwojowych. Najprawdopodobniej dlatego, iż bariera krew-łożysko jest na tyle szczelna, że zapewnia dziecku bezpieczeństwo. Ponadto nie udowodniono, że zakażenie SARS-CoV-2 w trzecim trymestrze ciąży zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu i komplikacji okołoporodowych” — wymienia dr n. med. Wojciech Cnota, kierownik Oddziału Klinicznego Ginekologii i Położnictwa Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach oraz ordynator Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Miejskiego w Rudzie Śląskiej.

Dr Cnota podkreślił również, że dotychczas nie odnotowano wielu przypadków zakażonych kobiet ciężarnych, u których rozwinęłaby się pełnoobjawowa choroba COVID-19.

Ciąży nie można zawiesić

Należy przypomnieć, że w przypadku ciężarnych nie można mówić o zawieszeniu planowych wizyty, ponieważ każda taka pacjentka powinna być traktowana jak przypadek pilny. Stan zagrożenia epidemiologicznego nie zwalnia z obowiązku prowadzenia ciąży, choć w początkowych tygodniach pandemii zdarzało się, że poradnie ginekologiczno-położnicze zawieszały działalność. Z punktu widzenia medycznego i systemowego nieuzasadnione wydaje się, przynajmniej na tę chwilę, przesiewowe testowanie przyszłych matek w kierunku zakażenia SARS-CoV-2.

Co w warunkach pandemii z planowymi wizytami w przypadku pacjentek w pierwszym trymestrze ciąży fizjologicznej, z prawidłowo zebranym wywiadem? Czy może ona opuścić pierwsze wizyty lub odbyć je w formie teleporady, a w gabinecie lekarza pojawić dopiero w celu przeprowadzenia badania ultrasonograficzno-genetycznego? W ocenie dr. Wojciecha Cnoty, jeśli w danym momencie istnieje zwiększone zagrożenie epidemiologiczne, można rozważyć przesunięcie pierwszej bezpośredniej wizyty u ginekologa na 11.-12. tydzień ciąży, jeśli oczywiście przebiega ona bez komplikacji. Ograniczenie kontaktu z pacjentkami na rzecz narzędzi telemedycznych nie powinno jednak oznaczać całkowitej rezygnacji z bezpośrednich konsultacji.

Inna, często pojawiająca się wątpliwość dotyczyła rezygnacji z USG dopochwowego i zalecenia wykonywania USG przezbrzusznego. Czy to zasadna rekomendacja?

„W tej chwili już wiemy, że wykonywanie USG metodą dopochwową jest bezpieczne i jeśli istnieje ku niemu wskazanie, lekarz powinien je wykonać. Podobnie nie ma bezwzględnych medycznych przeciwwskazań do obecności męża lub partnera podczas wizyty ginekologicznej, jeśli oczywiście warunki panujące w gabinecie pozwalają na zachowanie zasad bezpieczeństwa” — dodał dr Wojciech Cnota.

Poród naturalny czy cesarskie cięcie?

Przy dokonywaniu wyboru pomiędzy porodem siłami natury a tym metodą cesarskiego cięcia specjalistom również nie przychodzą z pomocą jednoznaczne wyniki badań — tutaj również brakuje rzetelnych danych. Zgodnie ze stanowiskiem Światowej Organizacji Zdrowia oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, pacjentki z potwierdzonym dodatnim wynikiem testu w kierunku SARS-CoV-2 (test metodą RT-PCR) powinny rodzić metodą cesarskiego cięcia w jednoimiennej placówce zakaźnej. Zachodzi bowiem uzasadniona obawa transmisji wirusa w trakcie porodu naturalnego.

„Czy możliwy jest skryning u pacjentek przed elektywnym cięciem cesarskim? Przymierzamy się w tej chwili do pobierania pacjentkom z tej grupy wymazu z nosogardzeli, czułość tej metody oscyluje wokół 63 proc. Pojawia się jednak problem izolacji kobiety po pobraniu. Czas oczekiwania na wynik przekracza z reguły 48 godzin. Zabieg powinien być przeprowadzony z zapewnieniem bezpieczeństwa matce i dziecku, ale również personelowi medycznemu, a więc z wykorzystaniem wszystkich zalecanych środków ochrony indywidualnej” — powiedział dr hab. n. med. Rafał Stojko, kierownik Oddziału Ginekologiczno-Położniczego z Pododdziałem Ginekologii Onkologicznej Szpitala Zakonu Bonifratrów pw. Aniołów Stróżów w Katowicach.

Czy ze względu na skalę przeprowadzania cesarskich cięć można już powiedzieć, że jest to epidemia?

„Jesteśmy jednym z krajów Unii Europejskiej o najniższym odsetku śmiertelności okołoporodowej kobiet (1,9 na 100 tys. urodzeń)” — powiedział dr Stojko, dodając że ma wątpliwości, czy należy praktykę elektywnych cięć cesarskich piętnować.

Jak wskazał ekspert, anestezjolodzy oraz operatorzy przeprowadzający cesarskie cięcia oraz inne zabiegi z ginekologii i położnictwa operacyjnego, są wysoce narażeni na transmisję wirusową (zwłaszcza w częstych sytuacjach procedury w trybie ostrym, gdy pacjentki nie są uprzednio testowane w kierunku SARS-CoV-2).

Położna kluczowym członkiem zespołu

Rola położnej w opiece nad ciężarną była i jest w warunkach pandemii nie do przecenienia. Zaczyna się na długo przed porodem, bo jej początkiem jest edukacja przedporodowa (dziś odbywa się ona wyłącznie drogą online).

„Postępowanie z pacjentką na sali porodowej zasadniczo się nie zmieniło. Najbardziej stresująca dla rodzących była niepewność związana z tym, że poród nie będzie mógł się odbyć w szpitalu, który wybrały. Przebieg porodu i standard opieki nie uległ znaczącej zmianie, nadal korzystamy z konwencjonalnych i niekonwencjonalnych metod łagodzenia bólu. Zauważyliśmy wzrost liczby pacjentek, które decydowały się na poród w warunkach pozaszpitalnych, czyli np. domowych. Rygorystyczna kwalifikacja do porodu w warunkach pozaszpitalnych również się nie zmieniła” — powiedziała Mariola Czajkowska, czynna położna i kierownik Zakładu Propedeutyki Położnictwa Katedry Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Wcześniaki pod baczniejszą kontrolą

Podobnie jak ginekologia i położnictwo, także neonatologia boryka się z wieloma niewiadomymi dotyczącymi opieki nad noworodkiem w kontekście zagrożenia SARS-CoV-2. Polskim specjalistom bliżej jednak do restrykcyjnych standardów postępowania z matką i nowonarodzonym dzieckiem. Najnowsze doniesienia wskazują, że ryzyko transmisji wertykalnej jest wątpliwe. W przypadku ciąży fizjologicznej i porodu przebiegającego bez powikłań opieka nad kobietą i noworodkiem dość szybko przechodzi w tryb ambulatoryjny. Uwagę na pewno należy zwrócić m.in. na dzieci urodzone przedwcześnie.

„Jest to niewielki procent wszystkich urodzeń, ale hospitalizacja takich dzieci zawsze trwa dłużej. Chcę zapewnić, że nawet w dobie pandemii wszystkie procedury odbywają się bez zakłóceń. Jedyną zmianą jest wprowadzenie reżimu sanitarnego, czyli np. ograniczenia w bezpośrednim kontakcie z rodzicami. W przypadku noworodka zakażonego lub z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2 postępujemy zgodnie ze stale aktualizowanymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego” — wskazała dr hab. n. med. prof. SUM Iwona Maruniak-Chudek, kierownik Kliniki Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ekspertka podkreśliła, że szczególnie w przypadku wcześniaka rodzice są integralną częścią zespołu terapeutycznego — wymuszone pandemią utrudnienia w kontakcie rodzin-noworodek pokazały jak jest zdrowotnie istotny.

W sytuacji gdy noworodek wymaga resuscytacji pourodzeniowej personel medyczny powinien postępować zgodnie z niezmienionym algorytmem.

Edukacja online nie zawsze wystarczy

Jak przypomniała dr Maruniak-Chudek, opieka neonatologiczna ma również swój wymiar ambulatoryjny: to m.in. usprawnianie neurorozwojowe, patronaże czy szczepienia ochronne. W warunkach pandemii świadczenia z tej grupy zostały znacząco ograniczone, ponieważ tylko patronaże położnych mogły się odbywać z wykorzystaniem telemedycyny. Mimo trwającej pandemii, personel medyczny z obszaru ginekologii i położnictwa oraz neonatologii nie powinien zapominać o ogromnej roli profilaktyki, poradnictwa laktacyjnego oraz edukacji pacjentek. Eksperci zgodzili się co do tego, że przy zachowaniu należytych środków bezpieczeństwa, nie ma powodu, by rezygnować z bezpośredniego kontaktu z pacjentami — telemedycyna nie zawsze wystarczy.

Na podstawie debaty „Prowadzenie ciąży, poród, połóg i opieka neonatologiczna w czasach COVID-19”, która odbyła się w ramach Health Challenges Congress Online.

Emilia Grzela