Czy wiemy, co gwarantuje nam publiczny system ochrony zdrowia w ramach opłacanej przez nas składki zdrowotnej? A może świadczenia gwarantowane są takie wyłącznie z nazwy – przez wzgląd na kolejki do badań diagnostycznych i leczenia? Czy dojrzeliśmy do tego, by uznać, że za pieniądze ze składki nie wyleczymy ze wszystkiego wszystkich chorych? O zasadności redefinicji koszyka świadczeń gwarantowanych i możliwości wprowadzenia do systemu alternatywnych/komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych rozmawiali eksperci podczas jednej z sesji HCC Online.

Fundamentem organizacji udzielania świadczeń w publicznym systemie ochrony zdrowia jest przyjęta w 2009 r. – Ministerstwem Zdrowia kierowała wówczas Ewa Kopacz - ustawa koszykowa. Najprościej rzecz ujmując, precyzuje ona, co należy się pacjentowi w ramach odprowadzanej przez niego składki zdrowotnej, czyli co jest finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Co jakiś czas wraca postulat redefinicji koszyka świadczeń gwarantowanych – w jaką stronę mogłyby pójść te działania?

Co do koszyka?

Jak zwrócił uwagę Krzysztof Łanda, od 2009 r. koszyk ewoluował, co najlepiej widać po zmianach w części lekowej. Rozwiązania zastosowane w tym zakresie pozwalają na stosunkowo łatwą ocenę kosztów wprowadzenia nowej technologii lekowej do koszyka w konkretnym wskazaniu. Niestety, świadczenia nielekowe nie są, w ocenie Krzysztofa Łandy, równie dobrze i transparentnie ujęte w koszyku i w konsekwencji nie są także efektywnie zarządzane. Jak wskazał, koszyk wymaga stałej aktualizacji, którą dziś niestety nikt ze strony MZ lub AOTMiT się nie zajmuje.

„Rozpoczęte w 2016 r. prace nad redefinicją koszyka świadczeń gwarantowanych istotnie startowały z trudem. Najistotniejsze dla mnie było włączenie do koszyka pewnych rozwiązań, które poprawiłyby jakość usług zdrowotnych. Niestety, nadal nie udało się tego zrealizować. Nie mamy szczegółowo określonych zasad realizacji świadczeń, a w szczególności nie wiemy: jaki podmiot lub lekarz mogą realizować dane świadczenie. Dziś robimy wszystko wszędzie. (…) Należałoby również rozważyć, co zrobić z placówkami wykonującymi niewielką liczbę procedur z danego obszaru, przez co trudno mówić o doświadczeniu pracującego w nich zespołu” – przypomniał Andrzej Jacyna, poprzednik Adama Niedzielskiego w fotelu prezesa NFZ.

Co gwarantuje nam w takim razie opłacanie składki zdrowotnej?

„Ta kwestia cały czas pozostaje niedoprecyzowana. Nadal do końca nie wiemy, jakie świadczenia nam się należą w ramach tych określanych jako gwarantowane. Ponadto, brakuje wskazanej ścieżki wprowadzania do systemu nowych świadczeń lub nowego sposobu ich udzielania. W konsekwencji czasami pojawiają się wątpliwości: czy mogę za dane świadczenie zapłacić? Czy system jest zobowiązany do tego, by realizować usługi medyczne w konkretny sposób? Niesprecyzowany pozostaje obszar świadczeń realizowanych w ramach ubezpieczeń komplementarnych/alternatywnych” – dodał Andrzej Jacyna.

Lukę w ubezpieczeniach dodatkowych w publicznym systemie szybko wykorzystał sektor prywatny – abonamenty medyczne dziś tak szeroko oferowane pracownikom przez pracodawców są podstawą funkcjonowania prywatnych ubezpieczycieli. Zdaniem Andrzeja Jacyny publiczny płatnik nie jest dziś gotowy, by skutecznie i całościowo kontrolować jakość udzielanych świadczeń. W tym kontekście także otwiera się możliwość dla sektora prywatnego.

Po co nam koszyk świadczeń gwarantowanych?

Przed 2009 r. opłacanie składki zdrowotnej dawało polskim pacjentom dostęp do wszystkiego – oczywiście wyłącznie teoretycznie. Jaka jest systemowa rola wprowadzonego wówczas koszyka świadczeń gwarantowanych? Co ze świadczeniami, które nie zostały w nim ujęte?

„Dziś mamy taki kształt koszyka, że w zasadzie teoretycznie prawie wszystko jest dostępne, tylko nieliczne świadczenia pozostają poza nim. Tymczasem, gdy wprowadzamy takie rozwiązanie, musimy najpierw odpowiedzieć sobie na pytanie: do czego służy ubezpieczenie podstawowe? To dałoby nam wskazówkę, co należy zawrzeć w koszyku, a jakie świadczenia nie powinny być w nim uwzględnione. Wówczas warto rozważyć w jaki sposób sfinansować świadczenia spoza koszyka. (…) Problem polega na tym, że w Polsce nie mamy systemu ubezpieczeniowego. On zaczynał się kształtować wraz z kasami chorych, ale proces ten został skutecznie zahamowany. Przyjętym w Polsce rozwiązaniom bliżej do systemu zabezpieczeniowego” – ocenił dr n. med. Andrzej Sośnierz, specjalista neurolog, członek sejmowej Komisji Zdrowia.

W jego opinii polski system jest dziś chaotyczny – ani pacjenci, ani personel medyczny i zarządzający placówkami nie wiedzą, co gwarantuje chorym koszyk. Ubezpieczenia dodatkowe można byłoby wprowadzić do ochrony zdrowia, tylko wtedy gdy zredefiniowane i precyzyjnie określone zostaną świadczenia gwarantowane. Zdaniem Andrzeja Sośnierza trudno również uważać za formę ubezpieczenia dodatkowego abonamenty medyczne oferowane przez sektor prywatny – ich ceny są wygórowane w stosunku do tego, co oferują. W takiej formie jak obecnie, mogą działać tylko dlatego, że funkcjonuje system publiczny, który jest w stanie przejąć i „zaopiekować” pacjenta, jeśli ten wyczerpie możliwości wykupionego przez siebie abonamentu. Ponadto, redefinicja koszyka wymagałaby wcześniejszego przyznania przez polityków i decydentów, że za pieniądze ze składki nie da się opłacić w publicznym systemie wszystkiego dla wszystkich – a na to klasie politycznej brakuje odwagi. Brutalna prawda jest więc taka, jak zauważył Robert Mołdach z Instytutu Zdrowia i Demokracji, że dziś pacjent jest wypychany z systemu publicznego do prywatnego (jeśli np. nie może oczekiwać zbyt długo na daną usługę zdrowotną). Niestety, wielu Polaków nie stać na to, by leczyć się prywatnie, przez co są skazani na oczekiwanie w kolejce i pogorszenie stanu zdrowia, a nawet przedwczesną śmierć. Doprecyzowanie koszyka świadczeń pozwoliłoby więc także na uporządkowany rozwój sektora prywatnego, choć na pewno wywołałoby dyskusję o naruszeniu konstytucyjnej zasady równego dostępu do opieki zdrowotnej.

Brak woli politycznej

Debata byłaby tym trudniejsza, że polskie społeczeństwo jest na kwestie nierówności w dostępie do ochrony zdrowia wyczulone, a dodatkowo to temat niezwykle medialny. Tymczasem przyjęcie bardziej rygorystycznych zapisów koszyka byłoby niczym innym, jak pozbawieniem pewnych grup pacjentów potrzebujących danych świadczeń, opieki zdrowotnej finansowanej przez publicznego płatnika. Redefinicja nie może jednak, jak podkreślił Krzysztof Łanda, polegać wyłącznie na włączaniu bądź usuwaniu danej technologii medycznej z koszyka. Oddelegowany do prac nad koszykiem zespół specjalistów powinien opracować kryteria włączania usług medycznych do kategorii gwarantowanych.

W tej chwili dynamicznie rozwija się w Polsce system ubezpieczeń suplementarnych: pacjent odprowadza składkę, ale z uwagi na niewydolność publicznej ochrony zdrowia, decyduje się na wykupienie np. abonamentu u prywatnego ubezpieczyciela. Zyskuje np. szybszy dostęp do lekarza, ale płaci dwa razy za to samo. Warto jednak dodać, że mimo pewnych wad, ubezpieczenia suplementarne są odpowiedzią na braki systemu finansowanego przez NFZ. Ubezpieczenia komplementarne mogą przybrać dwie formy: płacenie przez pacjenta za świadczenia niegwarantowane przez system publiczny oraz współpłacenia. Na ich wprowadzenie, jak podsumowali eksperci, politycy raczej się nie zdecydują.

Emilia Grzela