O przedwczesnym dojrzewaniu płciowym mówimy, gdy objawy pokwitania wystąpią u dziewcząt przed 8. r.ż., a u chłopców przed 9. r.ż. „To problem, który znacznie częściej dotyczy dziewczynek, jednak u chłopców jest większym powodem do niepokoju” — mówi prof. dr hab. n. med. Mieczysław Walczak, krajowy konsultant w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej.

„Przedwczesne dojrzewanie (PD) to stosunkowo częsty problem kliniczny, gdyż dotyczy ok. 1 na 5 tys. dzieci. Fizjologicznie wcześniej pokwitają dzieci z dużych miast, zamieszkałe na terenach nizinnych, bliżej równika, niż dzieci zamieszkałe na terenach wiejskich, górskich, dalej od równika.

Symptomy pokwitania u dziewcząt i chłopców

Pierwszym objawem dojrzewania płciowego u dziewcząt jest najczęściej powiększenie gruczołów piersiowych. Drugim — pojawienie się owłosienia łonowego. U chłopców najczęściej pierwszym symptomem pokwitania jest powiększenie objętości jąder, powyżej 4 ml, a drugim — pojawienie się owłosienia łonowego. U obu płci występuje pokwitaniowy skok wzrastania, zmiana sylwetki — budowy ciała. U dziewczynek występuje pierwsza miesiączka (menarche), a u chłopców zmiana zabarwienia moszny oraz powiększenie obwodu i długości prącia, pojawia się owłosienie nie tylko pod pachami, ale także na klatce piersiowej oraz następuje mutacja głosu.

„U dziecka z objawami dojrzewania płciowego należy każdorazowo określić zaawansowanie tego procesu. W tym celu stosuje się 5-stopniową skalę Tannera. Bardzo ważne jest zebranie dokładnego wywiadu rodzinnego z ustaleniem, kiedy objawy pokwitania wystąpiły u dziecka oraz jego rodziców i rodzeństwa” — podkreśla prof. Mieczysław Walczak.

„Z uwagi na wiele różnych przyczyn każde dziecko z objawami PD powinno być skonsultowane przez specjalistę endokrynologii i diabetologii dziecięcej. Jeżeli objawy PD szybko narastają, należy rozważyć pilną diagnostykę w oddziale szpitalnym.

Przedwczesne dojrzewanie to problem, który 9-10 razy częściej dotyka dziewcząt niż chłopców. W przypadku dziewcząt z przedwczesnym pokwitaniem centralnym (GnRH-zależnym) dochodzi do wcześniejszego pobudzenia osi podwzgórze-przysadka-gonady. W blisko 90 proc. takich przypadków u dziewcząt nie udaje się znaleźć przyczyny. Mówimy wtedy o tzw. idiopatycznym PD. Jednak w ostatnich latach, dzięki coraz bardziej wnikliwym metodom diagnostycznym i zwiększonej dostępności do nich, jesteśmy coraz częściej w stanie sprecyzować źródło tych zaburzeń” — mówi prof. Mieczysław Walczak.

U chłopców sytuacja jest zdecydowanie bardziej niebezpieczna, bo tylko w 10 proc. przypadków można mówić o idiopatycznym przedwczesnym pokwitaniu. W pozostałych 90 proc. przypadków źródłem zaburzeń są zmiany organiczne.
W przypadku przedwczesnego pokwitania rzekomego (GnRH-niezależnego) proporcje są odwrotne, bo ok. 10 proc. przypadków dotyczy dziewczynek, a aż 90 proc. chłopców. Dlatego zawsze należy ustalić, czy mamy do czynienia z PD prawdziwym, czy z rzekomym, czy też mamy tylko jeden izolowany objaw pokwitania.

Trzy typy przedwczesnego pokwitania

Prawdziwe — postać centralna (GnRH-zależna) — zależy od przedwczesnej aktywacji osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej. Występuje przede wszystkim u dziewcząt. U obu płci ma zawsze charakter izoseksualny, tj. zgodny z płcią metrykalną.

Rzekome (GnRH-niezależne) — nie wykazuje związku z wydzielaniem gonadotropin. Może być związane z patologią np. nadnerczy lub gonad. Rzekome PD może mieć charakter izoseksualny lub heteroseksualny, tj. niezgodny z płcią, np. u dziewcząt w następstwie późno rozpoznanego lub źle leczonego wrodzonego przerostu nadnerczy dochodzi do objawów wirylizacji. U chłopców może dochodzić natomiast np. do feminizacji w następstwie niektórych guzów wydzielających estrogeny.

Izolowane — np. przedwczesny rozwój tylko gruczołów piersiowych (telarche praecox), który najczęściej wymaga jedynie obserwacji. Natomiast w przypadku adrenarche praecox mamy do czynienia nie tylko z nieprawidłową sekwencją pojawiania się poszczególnych cech dojrzewania płciowego, ale sytuacja ta wymaga szczegółowej, często pilnej, diagnostyki.

Przyczyny przedwczesnego dojrzewania

U chłopców najczęstszą przyczyną rzekomego PD jest wrodzony przerost nadnerczy. To choroba, która jest od kilku lat objęta badaniami przesiewowymi u noworodków.

Do rzekomego PD mogą prowadzić również niektóre nieprawidłowości genetyczne, np. zespół McCune’a-Albrighta, związany z wcześniejszą aktywnością gonad. U podłoża tego schorzenia leży aktywująca mutacja genu GNAS-1, zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu 20, kodującego powstanie podjednostki alfa białka Gs. Zespół ten występuje 9-krotnie częściej u płci żeńskiej. W typowy obraz tej choroby wpisuje się także dysplazja włóknista kości, która może prowadzić do deformacji ciała (szczególnie w obrębie twarzoczaszki). U chorych występują również typowe zmiany skórne, tzw. plamy caffe au latte (w kolorze kawy z mlekiem).

Przedwczesne pokwitanie rzekome występuje także w przypadku niektórych guzów jajnika u dziewcząt i guzów jąder u chłopców.

„Przyczyną centralnego PD mogą być natomiast guzy w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, w tym np. guzy zarodkowe oraz zmiany strukturalne, szczególnie w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej. U źródeł tego problemu mogą leżeć zatem wady rozwojowe, np. torbiele lub wodogłowie. Pod uwagę należy wziąć również zmiany pozapalne, pourazowe oraz następstwa encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej. PD może być także następstwem radio- i chemioterapii w przypadku leczenia chorób rozrostowych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić także m.in. niedoczynność tarczycy, gdyż nadmiar TSH może pobudzać receptor FSH i w efekcie prowadzić do izoseksualnego PD u dziewcząt oraz powiększenia objętości jąder u chłopców” — wymienia prof. Mieczysław Walczak.

Matki często mówią, że u noworodków, szczególnie płci żeńskiej, były powiększone piersi. Jak tłumaczy prof. Mieczysław Walczak, „fizjologicznie pewne cechy mogą występować również u noworodków, co jest związane z większą ilością hormonów płciowych, w tym pochodzących od matki. Następstwem u dziewcząt może być właśnie powiększenie gruczołów piersiowych, które jednak powinno zaniknąć do 6. miesiąca życia. Jeżeli nie narasta, jest obustronne, to za normę uważa się utrzymywanie powiększenia piersi nawet do 2. r.ż.”.

Szukając przyczyn PD zawsze należy określić wiek kostny dziecka

W celu określenia stopnia dojrzałości kośćca zleca się badanie RTG śródręcza z bliższymi przynasadami kości przedramienia ręki niedominującej (w 90 proc. ręki lewej).

„Wiek kostny powinien być zbliżony do wieku metrykalnego. Przyspieszenie dojrzewania grozi tym, że wzrastanie wcześniej się zakończy i młody człowiek będzie znacznie niższy od rówieśników. Niedawno konsultowałem dziecko, będące pod opieką jednego z ośrodków w Polsce, u którego rozpoznano PD. Dziewczynka ta miała 10 lat i niecałe 150 cm wzrostu, a jej wiek kostny wynosił aż 15 lat. To znaczy, że ona niebawem zakończy procesy wzrastania i bez leczenia pozostanie osobą patologicznie niską” — wyjaśnia prof. Mieczysław Walczak.

Niezbędne badania w diagnostyce przedwczesnego dojrzewania

W diagnostyce PD ważną rolę odgrywają badania hormonalne. W surowicy krwi oznacza się m.in. stężenie gonadotropin (LH i FSH) oraz hormonów płciowych (testosteronu i estradiolu). Wyniki tych badań pozwalają często na wstępne ustalenie przyczyn przedwczesnego pokwitania. Zwiększone stężenia FSH, a szczególnie LH (stosunek LH/FSH>2) świadczy o pokwitaniu. Wskazuje także na podwzgórzowo-przysadkową przyczynę rozpoczęcia dojrzewania płciowego. Dziecko wymaga wówczas wykonania badania obrazowego okolicy podwzgórzowo-przysadkowej z użyciem rezonansu magnetycznego (np. dla wykluczenia bądź potwierdzenia obecności guza lub innej nieprawidłowości tej okolicy).

„Badanie obrazowe należy wykonać niezwłocznie, jeśli mamy do czynienia z objawami ciasnoty śródczaszkowej, takimi jak: nudności, wymioty, zaburzenia widzenia, bóle głowy” — podkreśla specjalista.

W przypadku, gdy u dziecka pojawiło się owłosienie łonowe, ale u dziewczynki nie doszło do powiększenia piersi, a u chłopców do powiększenia jąder, mówimy o nieprawidłowej sekwencji pokwitania. Diagnostykę należy ukierunkować wówczas np. w kierunku wrodzonego przerostu nadnerczy. W takim przypadku należy oznaczyć 17-hydroksyprogesteron (17-OHP), testosteron i androstenedion. Metabolity hormonów syntetyzowanych przez korę nadnerczy oznacza się także w dobowej zbiórce moczu (tzw. profil seroidowy).

„Jeżeli natomiast występuje tylko druga faza rozwoju gruczołów piersiowych i jest to izolowany objaw, można poprzestać na ocenie wieku kostnego i okresowej kontroli. W niektórych niepokojących przypadkach dodatkowo można zlecić USG gruczołów piersiowych oraz USG miednicy małej, by ocenić narządy rodne. W trakcie tego badania ocenia się m.in. stosunek trzonu do szyjki macicy. W okresie pokwitania szyjka się skraca, a trzon macicy zwiększa się” — mówi prof. Mieczysław Walczak.

Jeżeli w obrazie PD jedynym objawem jest przedwczesna miesiączka, należy zweryfikować, czy nie mamy do czynienia z guzem lub urazem, a także z krwawieniem z cewki moczowej albo z odbytu. Trzeba ustalić również, czy nie jest to związane z przemocą seksualną.

Leczenie przedwczesnego pokwitania: możliwe i skuteczne

Dziecko z łagodnym powiększeniem gruczołów piersiowych wymaga okresowej kontroli w poradni endokrynologii dziecięcej (co 6 miesięcy). Takie samo postępowanie jest zalecane, gdy u dziecka pojawi się izolowane owłosienie łonowe, u którego wykluczono nieprawidłowości organiczne.

„W prawdziwym przedwczesnym pokwitaniu idiopatycznym, a także z niektórych przyczyn organicznych, np. w następstwie wodogłowia oraz w niektórych przypadkach szybko postępującego pokwitania, podstawową metodą leczenia jest stosowanie analogów GnRH o przedłużonym działaniu. Leki takie są dostępne w Polsce, m.in. w ramach programu lekowego. Substancję czynną podaje się raz na 4 tygodnie w iniekcji domięśniowej. Terapia taka hamuje proces dojrzewania oraz zapobiega zbyt szybkiemu dojrzewaniu kośćca. Leczenie sprawia, że objawy pokwitania nie postępują. Terapia wpływa także bardzo korzystnie nie tylko na ostateczny wzrost dziecka, ale także na proporcje jego ciała. Leczenie w ramach programu jest kontynuowane do momentu, gdy wiek kostny przekroczy 13 lat. To kryterium wyłączenia z programu lekowego. Terapia ta kończy się zatem w momencie osiągnięcia przez dziecko wieku, w którym fizjologicznie rozpoczyna się pokwitanie” — wyjaśnia prof. Mieczysław Walczak.

Natomiast w przypadku, gdy PD jest następstwem wrodzonego przerostu nadnerczy, leczeniem z wyboru są glikokortykosteroidy. Wrodzony przerost nadnerczy wymaga leczenia przez całe życie.

Z kolei niektóre zmiany w jajnikach lub jądrach wymagają interwencji chirurgicznej. W przypadku małych zmian okolicy podwzgórzowo-przysadkowej o charakterze mikrogruczolaka wystarczy natomiast okresowa kontrola badaniem MRI co 6-12 miesięcy — podsumowuje prof. Mieczysław Walczak.

Zagrożenia zdrowia i ryzykowne zachowania związane z PD

Objawy PD mogą być również wyrazem wielu różnych chorób wymagających pilnej diagnostyki i celowanego leczenia, np. guzów hormonalnie czynnych. Istotne są także konsekwencje psychologiczne PD zarówno dla dziecka „różniącego” się od rówieśników, jak i jego rodziny. Wcześniejsze dojrzewanie płciowe niesie za sobą także większe ryzyko wcześniejszej inicjacji płciowej oraz zakażeń przenoszonych drogą płciową, szczególnie u dziewcząt. U przedwcześnie dojrzewających kobiet podnosi się również ryzyko wystąpienia raka piersi.

Ewa Kurzyńska