Czy zasadne jest podawanie noworodkom tuż po porodzie szczepionki przeciwko gruźlicy? Nad tym palącym i często powracającym problemem dyskutowali specjaliści podczas VII Krajowej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, która odbyła 24-26 października w Poznaniu.

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2017 roku na gruźlicę zachorowało prawie 10 milionów osób – należy jednak pamiętać, że globalna zapadalność jest zróżnicowana pod względem regionalnym. W większości wysokorozwiniętych i uprzemysłowionych krajów jest poniżej 10 przypadków na 100 tysięcy, zbliżają się więc one do eliminacji gruźlicy. Oczywiście nadal istnieją takie regiony świata jak na przykład Filipiny czy południowa część Afryki, gdzie zapadalność oscyluje wokół 500 przypadków na 100 tysięcy. Jak wskazują dane epidemiologiczne chorują głównie mężczyźni. W państwach należących do Unii Europejskich średnia zapadalność wynosi 10,7 na 100 tysięcy – aż 24 kraje mogą się pochwalić zachorowalnością niższą niż 10 na 100 tysięcy.

Jak na tym tle wypada Polska?

Punktem wyjścia do dyskusji nad zagadnieniem szczepień ochronnych były dane epidemiologiczne, które przedstawiła prof. dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła z Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

„Polska należy do krajów o zapadalności nieco wyższej niż europejska średnia, ale nie przekracza ona poziomu 20 na 100 tysięcy. Wspólnie z Rumunią i Wielką Brytanią dostarczamy Unii Europejskiej 45 proc. wszystkich chorych w UE” – poinformowała prof. dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła.

Specjalistka dodała, że cechą charakterystyczną dla epidemiologii w krajach Europy Zachodniej jest fakt, że duża liczba chorych, którzy urodzili się poza państwem zgłaszającym przypadek. Bardzo dobrym przykładem potwierdzającym tę tezę są Szwecja i Norwegia – aż 90 proc. zdiagnozowanych tam chorych na gruźlicę pochodzi z innego kraju. Wiąże się to oczywiście z liczną populacją imigrantów zarówno świeżo przybyłych, jak i tych w drugim czy trzecim pokoleniu.

„W Polsce W 2017 r. cudzoziemcy stanowili 1,9 proc. wszystkich chorych. W innych krajach jeszcze nie wybieranych tak często na miejsce migracji, na przykład Bułgarii lub Rumunii, ten odsetek jest jeszcze niższy” – zwróciła uwagę prof. Maria Korzeniewska-Koseła.

Zwykle są to ludzie w wieku 25-44 lata, na migrację decydują się zazwyczaj młodzi. Większość cudzoziemców z gruźlicą w Polsce pochodzi z Ukrainy.

Mężczyźni w grupie ryzyka

W Polsce 75 proc. przypadków gruźlicy zostało potwierdzonych bakteriologicznie, co jest dowodem na sprawnie działający system diagnostyczny. Biorąc pod uwagę jedynie zachorowania potwierdzone krajowa zapadalność jest na poziomie 10,2 na 100 tysięcy.

Jedną z cech charakterystycznych dla epidemiologii tej choroby w Europie Środkowej i Wschodniej jest dysproporcja w zapadalności kobiet i mężczyzn – chorują przeważnie panowie, w których przypadku zachorowalność jest 4,6 razy wyższa (zwłaszcza w grupie wiekowej powyżej 50. roku życia).

„Potwierdzają to dane z województwa lubelskiego, gdzie zapadalność na gruźlicę wśród mężczyzn, którzy ukończyli 50 lat wynosi 35 na 100 tysięcy, a więc tyle ile na Białorusi” – podkreśliła prof. Maria Korzeniewska-Koseła.

Jeśli chodzi o kobiety to w aż 12 województwach zachorowalność na gruźlicę jest na tak niskim poziomie, jak w Europie Zachodniej, można więc powoli zacząć mówić o eliminacji gruźlicy w tej grupie.

„Najgorsza sytuacja epidemiologiczna jest w regonie lubelskim. Co prawda czasem na czoło tej statystyki wysuwa się jakieś inne województwo, ale od lat układ zmian jest taki sam. Wschód Polski o najwyższej zapadalności, podlaskie o najniższej. Do obszarów o niewysokiej zachorowalności należy również zaliczyć wielkopolskie oraz warmińsko-mazurskie” – powiedziała ekspertka.

Groźną i polską specyfiką jest fakt, że każdego roku krąży w naszym kraju ponad 2500 chorych z gruźlicą wysoce zakaźną, czyli z dodatnim wynikiem bakterioskopii. Tacy ludzie mają nawet pięciokrotnie wyższą moc zarażania niż pacjenci, którzy mają tylko dodatnie posiewy plwociny. Najwyższa zapadalność na tego rodzaju gruźlicę charakteryzuje osoby z przedziału wiekowego 40-65 lat– w tej grupie wynosi ona 11,5 na 100 tysięcy. Niestety, dynamika zachorowań również pozostaje od dwóch dekad wśród tych chorych stabilna. Uwarunkowania terytorialne także są tutaj widoczne.

Chorzy pediatryczni – wrażliwa grupa

Na szczególną uwagę, jak podkreślają zawsze specjaliści, zasługują przypadki zachorowań u dzieci, ponieważ świadczą o świeżej transmisji choroby, zwłaszcza jeśli takich przypadków jest dużo. Średnia unijna w tej grupie kształtuje się na poziomie 2,9 na 100 tysięcy, natomiast w Polsce to 1,2 na 100 tysięcy dzieci, a więc poniżej europejskiej średniej, co powinno nas uspokoić. W Polsce choruje więc niewiele dzieci – w 2018 r. były to tylko 52 przypadki. Rozkład zachorowań dzieci jest zwykle regionalnie nierównomierny, najwięcej takich przypadków odnotowuje się zazwyczaj w województwach mazowieckim i śląskim. Z kolei w regionach lubuskim i podlaskim nie stwierdzono w 2018 r. ani jednego dziecka czy nastolatka z gruźlicą.

Choroba skupia się w grupie starszych pacjentów, co wskazuje że mechanizm reaktywacji dawnego zakażenia jest u nas powszechniejszy niż świeża transmisja gruźlicy. Zgony pacjentów pediatrycznych z powodu gruźlicy są w Polsce pojedyncze.

Należy zwrócić uwagę, że jeśli dziecko w momencie zakażenia ma mniej niż 12 miesięcy, to ryzyko zachorowania w jego przypadku wynosi nawet 50 proc. Co więcej, aż 15 proc. chorych z tej najmłodszej populacji zapada na najgroźniejsze, krwiopochodne postacie gruźlicy. Ryzyko zachorowania zmniejsza się sukcesywnie wraz z wiekiem, jest najmniejsze w przedziale wiekowym 5-10 lat.

„Wysokie ryzyko zachorowania wraca niestety, gdy dziecko dochodzi do wieku nastoletniego, ale w przypadku nastoletnich pacjentów zwykle jest to już gruźlica płucna” – wyjaśniła prof. Maria Korzeniewska-Koseła.

Wschód Europy walczy z gruźlicą wielolekooporną

Groźnym zjawiskiem, o którym należy powiedzieć w kontekście gruźlicy jest jej wielolekooporna postać – każdego roku przybywa pół miliona takich przypadków. Wywołują ją prątki oporne jednocześnie na dwa główne leki stosowane w terapii gruźlicy. W konsekwencji leczenie tej postaci jest mało efektywne, toksyczne i długotrwałe. Największy odsetek zachorowań występuje w krajach dawnego ZSRR.

„Nasza sytuacja, jeśli chodzi o gruźlicę wielolekooporną również jest dobra. W 2017 r. mieliśmy 44 przypadki, czyli poniżej 2 proc. wszystkich chorych, co plasuje nas w grupie państw o niższym rozpowszechnieniu tej postaci” – powiedziała warszawska specjalistka.

W znacznie gorszej sytuacji są nasi wschodni sąsiedzi, tacy jak Ukraina czy Rosja, gdzie nie tylko sama zapadalność na gruźlicę jest znacznie wyższa niż w Polsce, ale też liczba przypadków jej wielolekoopornej postaci jest niepokojąca. Przykładowo, w we wspomnianej już Rosji oraz na Białorusi ponad połowa nowych zachorowań to właśnie gruźlica wielolekooporna.

„Dzięki poprawie metod statystycznych w ostatnich latach można ocenić skuteczność szczepionki BCG (Bacillus Calmette-Guerin). Okazało się, że szczepionka nie tylko zmniejsza ryzyko zachorowania na groźne krwiopochodne postacie choroby, ale chroni także przed gruźlicą płuc, zwłaszcza małe dzieci i te w wieku szkolnym, ale również dorosłych” – wskazała prof. dr hab. n. med. .Maria Korzeniewska-Koseła.

Jak pokazały badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii jednym z efektów szczepionki jest nie tylko powstrzymanie zachorowania, ale również samego zakażenia – okres ochronny może wynosić nawet 20 lat od podania szczepienia. Według zaleceń Międzynarodowej Unii przeciwko Gruźlicy i Chorobom Płuc rozważyć rezygnację z powszechnych szczepień przeciwko gruźlicy mogą kraje, w których przez co najmniej trzy lata zapadalność na gruźlicę z dodatnim wynikiem bakterioskopii wynosi mniej niż 5 przypadków na 100 tysięcy.

Emilia Grzela