„W dzisiejszych warunkach zalecałabym, aby leczenie przeciwdepresyjne senior rozpoczynał u swojego lekarza rodzinnego, który zna pacjenta. Jeśli jednak zgłosi się do psychiatry, przy pierwszej tele- lub wideokonsultacji powinien być obecny krewny lub opiekun” - mówi w rozmowie z Pulsem Medycyny prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska, kierownik Kliniki Psychiatrii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Pacjenci geriatryczni są populacją bardziej narażoną na rozwój zaburzeń depresyjnych. Czy pandemia COVID-19, z którą się zmagamy, może pogłębić to negatywne zjawisko?

W grupie chorych z rozpoznaniem dużej depresji nie sądzę, aby wydarzenia związane z pandemią COVID-19 miały wpływ na wzrost liczby nowych przypadków, natomiast zewnętrzne okoliczności mogą mieć realne przełożenie na poprawę lub pogorszenie stanu osób chorujących na depresję od dłuższego czasu. Na pewno może jednak wzrosnąć liczba osób cierpiących z powodu zaburzeń adaptacyjnych o obrazie klinicznym depresyjnym czy lękowym. Seniorzy gorzej niż młodsi ludzie mogą reagować na konieczność izolacji, ograniczenie kontaktów z rodziną i sąsiadami, brak możliwości codziennego wyjścia do kościoła lub sklepu. Wynika to z faktu, że wśród starszych osób kontakty społeczne i tak są już z reguły ograniczone, więc każde takie wyjście z domu było dla nich okazją do zwykłej rozmowy z drugim człowiekiem. Z drugiej strony bogate doświadczenie życiowe starszych osób – pełne również trudnych, a często wręcz dramatycznych wydarzeń - wielu z nich „uzbroiło” w emocjonalne mechanizmy obronne, dzięki którym łatwiej przychodzi im zaadaptowanie się do warunków życia w trakcie pandemii.

Oknem na świat dla seniorów są dziś media i telefon, potrafią się nimi naprawdę świetnie posługiwać. Ma to jednak też ciemną stronę: starsi ludzie często spędzają zbyt dużo czasu przed telewizorem, słuchając informacji np. o ograniczeniach pracy placówek leczniczych, wstrzymywaniu planowych przyjęć i wizyt, co może wywołać u nich poczucie niepokoju i zagrożenia.

Personel medyczny, w szczególności psychiatrzy, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki, starają się wychodzić naprzeciw potrzebom seniorów w tym trudnym czasie. W wielu placówkach lekarze i pielęgniarki nie czekają aż seniorzy w zaawansowanym wieku zgłoszą się do nich drogą telefoniczną, ale sami kontrolnie dzwonią do pacjentów powyżej 65 roku życia. To bardzo dobra i potrzebna inicjatywa, z punktu widzenia nie tylko pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, ale również tych z innymi przewlekłymi chorobami, jak cukrzyca czy schorzenia układu krążenia, którzy obawiają się, że skoro nie są przypadkiem pilnym, mogą zostać bez opieki.

W naszej codziennej pracy w Klinice obserwujemy, że pacjenci znakomicie dostosowali się do ograniczenia przyjęć w poradni. Dziś przychodzą do niej jedynie chorzy przyjmujący iniekcje leków o przedłużonym działaniu. Oczywiście, wizyty te odbywają się w odpowiednim odstępie czasowym i przy zastosowaniu wszystkich zaleconych środków ostrożności. Pozostali korzystają z powodzeniem z kontaktu telefonicznego z psychiatrą. W udzielanie tele- i wideokonsultacji bardzo zaangażował się również nasz zespół psychologów. Ze zdalnych wizyt u psychologów i psychiatrów korzystają także chorzy, którzy do momentu epidemii przebywali na oddziałach dziennych. Oddziały całodobowe funkcjonują normalnie, choć przyjęcia ograniczone są do tzw. pilnych.

O co pytać seniora podczas takiej kontrolnej rozmowy? Na co powinien zwrócić uwagę psychiatra lub lekarz rodzinny czy pielęgniarka?

Ocena stanu psychicznego na pewno jest trudniejsza przez telefon, lepszym narzędziem są wideokonsultacje, szczególnie jeśli nie znamy osobiście pacjenta. W wielu przypadkach wystarczyć nam musi jednak rozmowa telefoniczna, ale „po głosie” możemy wychwycić czy pacjent jest apatyczny, wycofany lub przygnębiony. Seniorzy preferują kontakt telefoniczny, wciąż nie wszyscy oswoili komunikatory internetowe umożliwiające przesyłanie obrazu. W przypadku pacjentów pierwszorazowych zalecałabym jednak wideokonsultacje. Psychiatrzy mają tę przewagę nad specjalistami z innych dziedzin, że podstawą diagnostyki i monitorowania późniejszego leczenia jest rozmowa, więc w jakimś stopniu telekonsultacje mogą zastąpić bezpośrednie spotkania.

Podczas rozmowy warto zwrócić uwagę czy senior aktywnie w niej uczestniczy, podtrzymuje kontakt i sam zadaje pytania, czy jest spontaniczny. Pomocne mogą być skale oceny depresji, ale często intuicyjnie wyczuwamy, o co zapytać. Na pewno powinny paść pytania o samopoczucie i poziom zadowolenia z życia sprzed epidemii. Dajmy seniorowi czas i przestrzeń do swobodnego rozwinięcia tego tematu. Niezadowolenie czy przygnębienie spowodowane dzisiejszymi ograniczeniami i izolacją są zrozumiałe, a więc nie powinny niepokoić – jeśli nie towarzyszy im rozgoryczenie i negatywna ocena życia sprzed epidemii.

Ważną informacją jest to jak pacjent sypia: czy łatwo i szybko zasypia, wybudza się w nocy lub bardzo wczesnym rankiem. Na pewno należy zapytać o apetyt i ilość wypijanych płynów. Seniorzy często spożywają za mało wody, co może prowadzić do nieprawidłowego poziomu elektrolitów, czego konsekwencją są w niektórych przypadkach zaburzenia świadomości i hiponatremia. Innym wskaźnikiem psychicznej kondycji jest także podejmowanie lub zaniechanie codziennych aktywności. Zapytajmy seniora czy mimo wprowadzonych ograniczeń stara się znaleźć sobie zajęcie, krząta się po domu lub mieszkaniu albo w miarę możliwości realizuje swoje zainteresowania. Jak spędza czas? Czy podtrzymuje kontakt telefoniczny z bliskimi, ze znajomymi?

Czy przestrzeganie lekarskich zaleceń i prawidłowe przyjmowanie leków – jeśli pacjent leczy się z powodu schorzeń innych niż psychiczne jak większość seniorów – również może być wyznacznikiem dobrej lub złej kondycji emocjonalnej?

Oczywiście, podczas zbierania wywiadu koniecznie należy zapytać na co senior się leczy, zwłaszcza, że problem wielochorobowości i związanej z nią polipragmazji jest w tej populacji duży. Warto poprosić, by nasz starszy rozmówca – jeśli wizyta odbywa się zdalnie – wymienił lub pokazał nam do kamery przyjmowane przez siebie leki. Należy szczegółowo wypytać o zalecony przez lekarza sposób ich dawkowania oraz o to czy pacjent tych zaleceń przestrzega. Niestety, jest wielu takich, którzy nie przywiązują odpowiedniej wagi do lekarskich rekomendacji albo po prostu zapominają o przyjęciu leku. Z praktyki klinicznej wiemy, że najczęściej pomijane są dawki przyjmowane w ciągu dnia, zatem przepisując leki starajmy się dostosować ich przyjmowanie do możliwości i przyzwyczajeń pacjenta. Minimalizujmy również ilość dziennych dawek: im ich mniej, tym bardziej prawdopodobne, że chory o nich nie zapomni. Trzeba podkreślić, że brak współpracy w stosowaniu się do zaleceń lekarza nie jest wcale przypisane wiekowi starszemu.

Jak ocenić bezpieczeństwo ewentualnej interwencji farmakologicznej?

Niestety, nie jest to proste. Przed laty psychiatrzy mieli do dyspozycji przeciwdepresyjne leki trójcykliczne, a ich długotrwałe stosowanie wiązało się z licznymi działaniami niepożądanymi dotykającymi m.in. układ krążenia. Później pojawiły się leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), które oceniano początkowo jako bardzo bezpieczne. Dopiero z czasem okazało się, że one również mają efekty uboczne, takie jak choćby wspomniana już hiponatremia u pacjentów geriatrycznych. Dziś na pewno w łatwiejszej sytuacji są lekarze prowadzący chorych, którzy kontynuują terapię.

Obecnie dysponujemy wieloma lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwlękowymi o różnych mechanizmach działania a zatem także obarczonych ryzykiem różnych objawów ubocznych oraz interakcji. U wielu chorych są skuteczne a pacjenci nie odczuwają negatywnych skutków ich stosowania ale jest to bardzo zindywidualizowane. Kluczowe jest także uprzedzenie pacjenta, że leki mogą dać efekt dopiero po kilku tygodniach. Niestety u seniorów poprawę uzyskujemy czasem dopiero po 12 tygodniach czyli znacznie dłużej na nią oczekujemy niż w przypadku osób młodych.

Trudniej jest włączyć farmakoterapię u pacjenta pierwszorazowego, zwłaszcza, że musimy polegać wyłącznie na wywiadzie zebranym podczas telekonsultacji. Ocena potencjalnego ryzyka niebezpiecznych interakcji lekowych jest łatwiejsza dla lekarza rodzinnego, który prowadzi pacjenta od jakiegoś czasu i wie jakie przyjmuje on leki. To kluczowa wiedza, ponieważ wiele leków stosowanych w terapii depresji może wchodzić w negatywne dla zdrowia interakcje z lekami wykorzystywanymi w leczeniu chorób somatycznych. Należy dopytać o stosowanie tzw. preparatów kupionych bez recepty, w tym suplementów diety, których działanie wcale nie jest obojętne dla organizmu. W dzisiejszych warunkach zalecałabym więc, aby leczenie przeciwdepresyjne senior rozpoczynał u swojego lekarza rodzinnego, jeśli jest to możliwe. Jeśli jednak zgłosi się do psychiatry, przy pierwszej telekonsultacji powinien być obecny krewny lub opiekun.

Czy w czasie pandemii bardziej obciążeni emocjonalnie i organizacyjnie mogą czuć się opiekunowie seniorów?

Z pewnością tak, choć takie sygnały jeszcze do nas nie napływają. Myślę, że opiekunowie lub krewni nie zgłaszają się mimo odczuwania konsekwencji pandemii, ale tylko dlatego, że nadal trwa intensywny czas społecznej mobilizacji. Wszyscy Polacy wciąż uczą się funkcjonować w zmienionej rzeczywistości, dopiero z czasem zmęczenie i obciążenie emocjonalne staną się powszechnie odczuwalne. W rekomendacjach dotyczących opieki nad osobami z otępieniem Polskie Towarzystwo Psychiatryczne podkreśla ogromną rolę opiekunów i zaleca im dbanie również o własne zdrowie i psychiczny dobrostan (www.psychiatria.org.pl/aktualności). W tym kontekście należy podkreślić, że kluczowe są nie tylko kontakt z lekarzem i farmakoterapia, ale także wsparcie psychologiczne oraz mobilizowanie się do codziennej aktywności.

Emilia Grzela