W statystykach rak gruczołu krokowego wyprzedził raka płuca i jest dziś najczęściej diagnozowanym nowotworem w męskiej populacji. Każdego roku to rozpoznanie słyszy ok. 16 tys. pacjentów. W jaki sposób medycyna może im pomóc? Co jest kluczowym czynnikiem, mającym wpływ na rokowanie? Czy wachlarz opcji terapeutycznych, umożliwiający indywidualizację leczenia, jest wystarczająco szeroki?

Zaproszenie do debaty „Rak prostaty — aktualne wyzwania. Perspektywa onkologiczna, urologiczna, pacjencka” przyjęli: lek. Artur Drobniak, Oddział Kliniczny Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, lek. Anna Katarzyna Czech, Oddział Kliniczny Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, Anna Kupiecka, prezes Fundacji „OnkoCafe — Razem Lepiej”.

Diagnostyka i leczenie nowotworów w warunkach epidemii

W warunkach pandemii COVID-19 przeorganizowaniu uległo wiele aspektów systemu ochrony zdrowia. Przede wszystkim nastąpiły duże zmiany w udzielaniu świadczeń z zakresu diagnostyki i leczenia. Pacjenci onkologiczni, którzy ze względu na często obniżoną odporność są obarczeni zwiększonym ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2 i ostrzejszym przebiegiem COVID-19, odczuli poważne zaniepokojenie możliwością kontynuowania terapii i zachowania jej ciągłości.

W reakcji na te potrzeby organizacje pacjenckie wystosowały do Ministerstwa Zdrowia apel z prośbą m.in. o zabezpieczenie pacjentom onkologicznym dostępu do terapii.

„Jednym z postulatów zawartych w apelu do Ministerstwa Zdrowia była konieczność zapewnienia ciągłości leczenia pacjentów onkologicznych — wyjaśnia Anna Kupiecka. — Niezwykle istotne jest kontynuowanie prac nad objęciem nowych terapii refundacją. W ostatnich latach zaszło wiele pozytywnych zmian w zakresie poszerzania dostępności do refundowanego, nowoczesnego leczenia i organizacjom pacjenckim bardzo zależy na podtrzymaniu tego trendu. Dzięki takim działaniom onkolodzy mogą leczyć efektywnie i ograniczać ewentualne skutki uboczne terapii, co bezpośrednio przekłada się na lepsze rokowanie i poprawia jakość życia chorych. Zapoznaliśmy się z obszerną odpowiedzią Ministerstwa Zdrowia i z radością przyjęliśmy zapewnienia wiceministra Macieja Miłkowskiego, że pomimo zatrzymania publikacji list refundacyjnych, prace nad objęciem refundacją nowych terapii nie zostały wstrzymane”.

W początkowych tygodniach epidemii pacjenci czuli się wyraźnie zagubieni. Do organizacji pacjenckich docierały sygnały, że w związku ze wstrzymaniem planowanych przyjęć — np. z powodu przekształcenia danej placówki w jednoimienny szpital zakaźny — chorzy nie byli pewni, jak będzie w ich przypadku wyglądała dalsza ścieżka diagnostyczna i terapeutyczna. W szczególnie niekorzystnej sytuacji znalazły się osoby, które z powodu podejrzenia raka gruczołu krokowego były dopiero w trakcie procedury diagnostycznej.

„Częste były przypadki wstrzymywania diagnostyki, zgodnie z zaleceniami Głównego Inspektoratu Sanitarnego i resortu zdrowia. Pacjenci były wówczas zdezorientowani. Niestety, zdarzało się, że bez wcześniejszej konsultacji ze swoim lekarzem prowadzącym rezygnowali z dalszej diagnostyki w czasie epidemii. Takie postępowanie może wydłużać czas do postawienia diagnozy i choć każdy przypadek jest indywidualny, to nierzadko kilka miesięcy może okazać się kluczowe dla dalszego rokowania” — dodała prezes Fundacji „OnkoCafe — Razem Lepiej”.

Konieczność stałego dostępu do procedur diagnostycznych dla pacjentów z podejrzeniem raka prostaty podkreślała również lek. Anna Katarzyna Czech. W jej opinii, mimo pewnych zrozumiałych ograniczeń związanych z sytuacją epidemiologiczną, ciągłość opieki musi zostać zachowana.

„Niewątpliwie sytuacja epidemiologiczna dotyka nas wszystkich, ale chorzy onkologiczni — pozbawieni nagle dostępu do diagnostyki i terapii ze względu na wstrzymanie planowych zabiegów lub szczególnie dziś odczuwalne braki personelu medycznego — są wystawieni na ogromne zdrowotne zagrożenie. W Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie staramy się ze wszystkich sił zapewnić chorym ten dostęp” — zapewnia lek. Anna Katarzyna Czech.

Rak gruczołu krokowego - wstydliwy problem?

Oprócz utrudnień organizacyjnych, w diagnozowaniu raka gruczołu krokowego podstawowym problemem jest fakt, że ten nowotwór na wczesnym etapie rozwoju zwykle nie daje objawów.

„Nadal większość zdiagnozowanych przypadków raka prostaty to te wykryte dzięki oznaczeniu stężenia PSA u pacjentów bezobjawowych. Oczywiście objawy ze strony układu moczowego, takie jak częstomocz, uczucie naglącego parcia na pęcherz, utrudnione oddawanie moczu mogą świadczyć o rozwijającym się nowotworze — szczególnie w zaawansowanych stadiach choroby — ale z reguły to nie one skłaniają do rozpoczęcia diagnostyki” — zwraca uwagę lek. Anna Katarzyna Czech.

Z tego właśnie powodu tak istotna wśród mężczyzn jest świadomość zdrowotna oraz onkologiczna czujność. W grupie wyższego ryzyka znajdują się panowie powyżej 50. lub 45. roku życia (z obciążonym wywiadem rodzinnym). Niestety, zdaniem Anny Kupieckiej, rak gruczołu krokowego jest obecnie takim samym tabu, jak niegdyś nowotwór piersi.

„Jako organizacja pacjencka staramy się podejmować różnorodne działania edukacyjne, które pozytywnie wpływałyby na wzrost świadomości i czujności onkologicznej wśród mężczyzn. Nadal jednak do oznaczenia stężenia PSA skłania panów przeważnie sugestia lekarza lub przypadek raka prostaty w rodzinie. Innym problemem jest duże poczucie wstydu związanego z chorobą. Pacjenci często ukrywają objawy nawet przed najbliższymi i odwlekają w czasie wizytę u specjalisty.

To sprawia, że choroba zbyt często jest diagnozowana w zaawansowanym stadium, gdy możliwości leczenia są ograniczone, a rokowanie gorsze. Z przeprowadzonej przez fundację ankiety w ramach kampanii „ProstaTa Historia” wynika, że wielu pacjentów uważało, iż problem raka prostaty ich nie dotyczy. Było to dla mnie szczególnie niezrozumiałe, gdy taką postawę deklarowali panowie powyżej 50. roku życia, a więc już będący w grupie ryzyka” — zaznacza prezes Anna Kupiecka.

„Polscy mężczyźni nie przywykli do dbania o swoje zdrowie. Od paru lat opiekuję się pacjentem z rakiem prostaty, który udał się na konsultację urologiczną tylko dlatego, że poprosiła go o to żona. Miał to być dla niej prezent z okazji Dnia Kobiet” — dodaje lek. Artur Drobniak. Zwrócił on uwagę na jeszcze jedno utrudnienie — często długi czas oczekiwania na wyniki poszczególnych badań diagnostycznych, np. tomografii komputerowej, scyntygrafii.

Wcześniejsze rozpoznanie raka prostaty to więcej opcji terapeutycznych

Wczesne wykrycie raka gruczołu krokowego oznacza dla pacjenta i lekarzy możliwość wykorzystania szerszego wachlarza opcji terapeutycznych. Onkolodzy mogą wówczas w planowaniu terapii uwzględnić również poziom aktywności społecznej i zawodowej pacjenta, co dla tego ostatniego nie jest bez znaczenia. Jak podkreślała lek. Anna Katarzyna Czech, właściwie dobrana terapia to również taka, która jest na tyle nieobciążająca, że nie wyklucza z względnie normalnego funkcjonowania. „Wykrycie nowotworu we wczesnym stadium daje nam możliwość zaproponowania większej liczby opcji leczenia. Ponadto badania sugerują, że wczesne wykrycie raka gruczołu krokowego najprawdopodobniej pozwala na zmniejszenie ilości zgonów z powodu raka”” — zwróciła uwagę.

Główną przyczyną zgonów wśród chorych onkologicznych nie jest zazwyczaj nowotwór pierwotny, ale pojawiające się przerzuty. Z tego względu, by poprawić rokowanie i wskaźniki przeżywalności pacjentów z rakiem gruczołu krokowego, ale też zmniejszyć obciążenie finansowe i organizacyjne dla sektora opieki zdrowotnej — niezwykle istotne jest opóźnienie rozwoju ognisk nowotworu w innych narządach.

„Korzystne dla społeczeństwa i systemu jest przedłużenie aktywności zawodowej i rodzinnej chorego nawet o dwa lata. Zwłaszcza dziś, gdy nasza gospodarka lada moment odczuje negatywne skutki epidemii COVID-19, tak ważna jest inwestycja w leczenie onkologiczne zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Im jest skuteczniejsze i szybciej włączone, tym później realna staje się perspektywa ograniczenia aktywności zawodowej i społecznej” — ocenia Anna Kupiecka.

Na potwierdzenie tej tezy lek. Artur Drobniak przywołał dane zdrowotne pacjentów w USA, gdzie poziom wykrywalności raka prostaty we wczesnym stadium jest o wiele lepszy niż w Polsce, co bezpośrednio przekłada się na skuteczność leczenia i niższe koszty.

„Polskie dane dotyczące wczesnej wykrywalności są dramatyczne: nawet u 10-15 proc. pacjentów rozpoznajemy raka prostaty już w stadium z przerzutami, podczas gdy w USA to zaledwie 3 do 4 proc. przypadków. Czy wczesne włączanie nowoczesnych terapii wpływa na jakość życia i przeżywalność? Oczywiście.

Ostatnie doniesienia naukowe potwierdzają, że stosowanie w leczeniu raka gruczołu krokowego (zarówno o dużym ryzyku progresji jak i w stadium z przerzutami) leków nowej generacji, takich jak: apalutamid, abirateron, darolutamid i enzalutamid, znacząco wydłuża czas do wystąpienia objawów i wpływa na długość życia. Terapia z wykorzystaniem nowoczesnych leków wiąże się także z mniejszą liczbą powikłań, które przecież także trzeba leczyć, co dodatkowo obciąża system” — przypomniał lek. Artur Drobniak.

Nowoczesne leki opóźniają rozwój przerzutów w raku prostaty

Jak nowoczesne terapie, z wykorzystaniem wspomnianego przez ekspertów apalutamidu, mogą wpłynąć na planowanie leczenia pacjentów z nieprzerzutowym, opornym na kastrację rakiem prostaty?

„Podstawą leczenia zaawansowanego raka prostaty jest klasyczna hormonoterapia. Niestety, po kilku latach jej stosowania u chorych wykształca się oporność na tę metodę. Oznacza to, że samo podawanie hormonów u tych pacjentów nie wystarcza, a ich choroba postępuje” — wyjaśnia lek. Anna Katarzyna Czech.

Większość chorych, jak dodaje ekspertka, w chwili postawienia diagnozy na etapie oporności na kastrację ma już przerzuty. Istnieje jednak grupa pacjentów, u których w tym stadium rozwoju nowotworu nie pojawiły się jeszcze ogniska choroby w innych narządach. Przez wiele lat polski system nie miał tym chorym nic do zaoferowania, poza monitorowaniem rozwoju schorzenia.

„W 2018 r. ukazały się wyniki badań oceniających zastosowanie w terapii trzech nowoczesnych leków, w tym m.in. apalutamidu, w grupie chorych z rakiem opornym na kastrację bez przerzutów, ale o wysokim ryzyku ich pojawienia się.

Potwierdzono wówczas, że włączenie do leczenia preparatów nowej generacji wiąże się z dłuższym przeżyciem wolnym od przerzutów. Doniesienia te są dla nas niezwykle istotne i optymistyczne, ponieważ wskazują na nową opcję terapeutyczną dla chorych w stadium oporności bez ognisk nowotworowych w innych narządach” — podkreśla lek. Anna Katarzyna Czech.

Jak wskazała ekspertka, terapia ta pozwala na oddalenie przerzutów w bardzo szerokim horyzoncie czasowym (ok. 2 lat), co jest ważne m.in. w kontekście nieprzerwanej aktywności zawodowej i społecznej pacjentów. W ocenie lek. Anny Katarzyny Czech, dostępność różnorodnych form leczenia, nie tylko nowoczesnych leków stosowanych zwykle w zaawansowanym stadium nowotworu, pozwala na indywidualizację terapii. „Możemy dostosować postępowanie terapeutyczne do potrzeb pacjenta, jego aktywności zawodowej i społecznej oraz uwzględnić choroby współistniejące” — dodaje lekarka.

Apalutamid w dwóch ważnych wskazaniach

Ogromną zmianą na lepsze, na którą czeka środowisko onkologiczne i pacjenckie, byłoby zapewnienie polskim chorym dostępu do leczenia apalutamidem, który uzyskał już pozytywną rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

„Apalutamid jest obecnie zarejestrowany w dwóch ważnych wskazaniach. Pierwsze to leczenie raka gruczołu krokowego opornego na kastrację u pacjentów bez przerzutów. Zastosowanie apalutamidu w tej grupie pozwala na wydłużenie chorym czasu do pojawienia się nowych ognisk nowotworu w bardzo szerokim horyzoncie czasowym (ok. 2 lata) przy minimalnych działaniach niepożądanych. Drugie wskazanie to terapia raka prostaty reagującego na hormonoterapię, ale u pacjentów z już rozwiniętymi przerzutami w innych narządach. W tej populacji chorych terapia apalutamidem przynosi bardzo dobre wyniki, ma wpływ na czas życia i jednocześnie poprawia jego jakość” — zwraca uwagę lek. Artur Drobniak.

Nie bez wpływu na jakość życia pacjentów ma sposób podawania leku. Apalutamid jest przyjmowany doustnie, nie wymaga iniekcji, co wiąże się z większą wygodą dla chorych i mniejszą inwazyjnością samej terapii. Jak podkreśla lek. Artur Drobniak, ten sposób zażywania leku chwalą sobie szczególnie starsi pacjenci ze względu na swoje przyzwyczajenia.

Obecnie program lekowy pod nazwą „Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego z przerzutami (ICD-10 C-61)”, nie obejmuje tzw. pacjentów M0 (z nowotworem opornym na kastrację, ale bez przerzutów).

„Należą oni do grupy o zwiększonym ryzyku wystąpienia nowych ognisk choroby na podstawie dynamiki wzrostu stężenia PSA, w związku z czym powinni uzyskać dostęp do terapii w ramach programu lekowego — ocenił lek. Artur Drobniak. — U pacjentów z tej grupy wcześniej czy później przerzuty się rozwiną, dlatego pozostawienie ich bez dostępu do leczenia jest niezwykle kontrowersyjne. Wiemy, że stosowanie apalutamidu w sytuacji, gdy nowotwór przestaje odpowiadać na terapię hormonalną, wydłuża czas do pojawienia się nowych ognisk choroby dzięki czemu pacjent ma szansę żyć dłużej i w lepszym komforcie”.

Współpraca onkologa i urologa

W którym momencie pacjent, który leczy się u urologa, powinien trafić pod opiekę onkologa, żeby terapia była wdrożona jak najszybciej i działała najskuteczniej?

„Dziś moment rozpoczęcia współpracy urologa i onkologa przesunął się na wcześniejsze stadia rozwoju nowotworu. W większości przypadków rozpoznanie raka prostaty stawia urolog, który odpowiada również za leczenie chirurgiczne i hormonalne. Przez wiele lat istotnie było tak, że specjalista z obszaru urologii nawiązywał współpracę z onkologiem dopiero w późnym stadium choroby — zwykle w momencie osiągnięcia przez chorego oporności na kastrację. Wynikało to z tego, że właśnie na tym etapie była włączana chemioterapia i nowoczesne leki hormonalne. Dziś nowe terapie mogą być z powodzeniem wykorzystywane już na wcześniejszych stadiach rozwoju choroby (np. u pacjentów z przerzutami, ale nadal reagujących na hormonoterapię), co powoduje, że ta ścisła współpraca możliwa jest dużo wcześniej” — mówi lek. Anna Katarzyna Czech.

Warto również zauważyć, że choć decyzja o włączaniu niektórych form leczenia, m.in. chemioterapii, nadal leży po stronie onkologa, to urolodzy dysponują dziś szerokim zakresem opcji terapeutycznych, jakie mogą zaoferować pacjentowi.
„Na pewno należy w tym miejscu wspomnieć o metodach leczenia chirurgicznego, do którego polscy chorzy mają dostęp w zasadzie taki sam jak pacjenci na świecie” — dodaje lek. Anna Katarzyna Czech.

„W mojej ocenie współpraca pomiędzy onkologami i urologami gwarantuje dziś polskim pacjentom opiekę na wysokim poziomie. Każdy z nich w momencie rozpoczęcia terapii ma już ustalony plan leczenia, uwzględniający m.in. dostępność programów lekowych oraz innych metod, takich jak chemioterapia czy radioterapia” — podsumowuje lek. Artur Drobniak.

Eksperci biorący udział w debacie zgodnie podkreślili, że obok działań edukacyjnych, ukierunkowanych na wzrost świadomości zdrowotnej mężczyzn w kontekście poprawy wczesnej wykrywalności raka gruczołu krokowego — dziś najważniejszym wyzwaniem jest poszerzeniem wachlarza opcji terapeutycznych. Inwestycje w onkologię, bez wątpienia konieczne, powinny być tak zaplanowane, by umożliwiły specjalistom leczenie zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz wskazaniami międzynarodowych towarzystw naukowych — z wykorzystaniem leków już zarejestrowanych, ale wciąż nieobjętych w Polsce refundacją.

Emilia Grzela