O diagnostyce i niefarmakologicznym leczeniu najczęstszego w polskiej populacji schorzenia układu ruchu rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Romanowskim, kierownikiem Kliniki Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki w Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym Szpitalu Klinicznym im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezesem Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego. Prof. Romanowski opowiedział „Pulsowi Medycyny” również o innowacyjnej operacji odwróconej rekonstrukcyjnej endoprotezoplastyki stawu ramiennego przeprowadzonej w klinice, którą kieruje.

Jak dużym problemem jest zwyrodnieniowa choroba stawów? Co należałoby zaliczyć do czynników ryzyka – modyfikowalnych i niemodyfikowalnych – jej rozwoju?

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) to schorzenie społeczne i coraz większy problem cywilizacyjny. Dotyka ogromnej grupy pacjentów, zabiegi operacyjne przeprowadzane w ramach jej leczenia chirurgicznego można na świecie liczyć w milionach.

Jej głównym objawem są dotkliwe dolegliwości bólowe i sztywność, które prowadzą do stopniowego ograniczenia ruchomości, a w konsekwencji niesprawności i wyłączenia chorego z codziennego i społecznego funkcjonowania.

Sytuację pogarsza fakt, że tak naprawdę całkowite wyleczenie choroby zwyrodnieniowej stawów jest niemożliwe. Jedyne co jako specjaliści możemy zrobić, to spowolnić procesy zwyrodnieniowe metodami farmakologicznymi lub niefarmakologicznymi. Do tych drugich zaliczamy m.in. procedury chirurgiczne polegające na wymianie stawu dotkniętego zmianami zwyrodnieniowymi na sztuczny, który w jakimś stopniu odwzorowuje anatomię naturalnego.

Oczywiście, zabieg minimalizuje dolegliwości bólowe i sztywność oraz zwiększa mobilność chorego, ale implanty są dalekie od ideału. Cały czas są jednak ulepszane i dziś trwałość endoprotez jest o wiele dłuższa niż jeszcze kilka lat temu.

Przyczyny ChZS nie są do końca jasne. Jest wiele prawdy w stwierdzeniu, że wraz z fizjologicznym procesem starzenia organizmu stawy się zużywają. O ChZWS mówimy wtedy, gdy procesy regeneracyjne nie nadążają za zmianami degeneracyjnymi. W przebiegu choroby dochodzi do utraty chrząstki stawowej, z czasem rozwijają się stany zapalne, a procesy degeneracyjne dotykają także inne tkanki, np. mięśnie i ścięgna. Istotny dla rozwoju schorzenia jest czynnik genetyczny – organizmy części chorych są po prostu bardziej podatne na szybszy przebieg choroby. Pozostałe czynniki ryzyka są związane z nadmiernym przeciążaniem stawów, to np. nadwaga, wyczynowe uprawianie sportu, wszelkie przebyte urazy i zaawansowany wiek.

Czy zmiany hormonalne zachodzące w okresie menopauzy sprawiają, że kobiety po 50. roku życia znajdują się w grupie wyższego ryzyka ChZS?

Zmiany zachodzące wówczas w gospodarce hormonalnej często wpływają negatywnie na jakość i gęstość tkanki kostnej, które są kluczowe w kontekście zabiegu endoprotezoplastyki. Im te zmiany są głębsze, tym trudność takiego zabiegu związana z prawidłowym osadzenia implantu wzrasta. Sama trwałość endoprotezy jest także w takich przypadkach krótsza.

Jakie są typowe objawy ChZS i według jakiego schematu przebiega proces diagnostyczny? Jakie inne choroby są brane pod uwagę w trakcie diagnostyki różnicowej?

Najistotniejszym objawem, z jakim pacjenci zgłaszają się do specjalistów, jest przewlekły, mechaniczny ból, który utrudnia lub nawet uniemożliwia poruszanie się. W przebiegu diagnostyki stwierdzamy także ograniczony zakres ruchu, osłabienie mięśni, sztywność i charakterystyczne trzeszczenia w stawach podczas wykonywania ruchu. W diagnostyce różnicowej należy zawsze wykluczyć potencjalne urazy, wady wrodzone, schorzenia nowotworowe czy reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby zapalne.

ChZS ma charakter postępujący i przewlekły. Im bardziej narastają dolegliwości bólowe, tym w większym stopniu pacjent rezygnuje z aktywności. Z kolei im mniej chory się porusza, tym bardziej schorzenie postępuje.

Podstawą postępowania niefarmakologicznego pozostaje leczenie chirurgiczne. Kiedy należy je włączyć?

Oczywiście zależy to od zaawansowania choroby, nasilenia dolegliwości bólowych oraz stopnia niesprawności chorego. Nie bez znaczenia są także preferencje pacjenta – nie wszyscy reagują z entuzjazmem na wieść o zabiegu. Część z nich woli odwlec chwilę operacji i decyduje się na inne formy postępowania niefarmakologicznego, czyli np. rezygnuje z aktywności obciążających chory staw. Trzeba jednak choremu uświadomić, że oszczędzając staw zmieniony chorobą, nadmiernie przeciąża pozostałe – w których także mogą rozwinąć się wówczas szybko zmiany chorobowe. Leczenia chirurgicznego nie można więc odwlekać w nieskończoność i musimy chorym zwracać uwagę na jego charakter protekcyjny wobec pozostałych elementów układu ruchu. Lekarz i pacjent muszą więc osiągnąć pewien konsensus. Ostateczną decyzję podejmie chory, ale to do danego specjalisty należy wskazanie mu: czy już pora na operację, czy nadal można stosować fizjoterapię, leczenie ruchem, krioterapię, czy przeprowadzić artroskopię.

Na pewno widać ogromną zmianę w poziomie wiedzy i świadomości zdrowotnej pacjentów. Dziś o wiele lepiej rozumieją przebieg procesu leczenia i chętniej decydują się na operację, byle tylko zmniejszyć dolegliwości bólowe i wrócić do normalnej codziennej aktywności. Z drugiej strony większość lekarzy, proponując choremu opcje terapeutyczne, postępuje niezwykle ostrożnie. Specjaliści są tu zgodni: jeśli możemy z powodzeniem stosować metody nieoperacyjne, należy odsunąć operację w czasie.

Jak w takim razie przebiegał proces kwalifikacji do operacji odwróconej rekonstrukcyjnej endoprotezoplastyki stawu ramiennego, przeprowadzonej w drugiej połowie kwietnia w kierowanej przez pana poznańskiej Klinice Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki? Na czym polegała innowacyjność tej procedury?

Typowe operacje rekonstrukcyjnej endoprotezoplastyki stawu ramiennego – anatomicznej, odwróconej czy połowiczej, ponieważ różne są rodzaje tego zabiegu – w naszej klinice wykonuje się rutynowo. W przypadku stawu ramiennego poza zmianami zwyrodnieniowymi wskazaniem do zabiegu są także częste deformacje pourazowe (np. złamania głowy kości ramiennej, których nie można leczyć zespoleniem). Z wykorzystaniem endoprotezoplastyki odwróconej w wyjątkowych sytuacjach można leczyć także pacjentów z powodującym brak możliwości ruchu uszkodzeniem pierścienia rotatorów (grupa czterech mięśni działających na staw ramienny). Początkowo do metody odwróconej endoprotezoplastyki środowisko podchodziło sceptycznie, ale lata praktyki klinicznej pozwoliły nam na wypracowanie skutecznych procedur postępowania.

Nasza 70-letnia pacjentka miała już wcześniej wykonaną endoprotezoplastykę, ale niestety wszczepiony implant się zużył. Mówiąc precyzyjniej - kość, do której zamocowana była poprzednia endoproteza, uległa degradacji, przez co implant uległ obluzowaniu. Dla chorej oznaczało to niemożność wykonania ruchu i dotkliwe dolegliwości bólowe. Zaistniała więc konieczność wymiany protezy, ale nie było to możliwe z wykorzystaniem tradycyjnych implantów ze względu na zmiany degradacyjne w tkance kostnej. W grę nie wchodziło również wykonanie artrodezy, czyli chirurgicznego usztywnienia stawu.

Środowisko polskich ortopedów jest w stałym kontakcie z zagranicznymi specjalistami, którzy w czasach sprzed epidemii odwiedzali poznańską klinikę, dzięki czemu mogliśmy wykorzystać amerykańską technologię. Przygotowania do zabiegu odwróconej rekonstrukcyjnej endoprotezoplastyki trwały prawie rok. Implant został wykonany w USA i przystosowany do potrzeb pacjentki. Projekt opracowano na podstawie diagnostyki: wystandaryzowanych wyników tomografii komputerowej, a implant powstał z biologicznie obojętnego stopu metali i wydrukowany z użyciem technologii wyprzedzającej druk 3D. Koszt takiego implantu custom-made sięga nawet 70 tysięcy złotych. Mimo długotrwałych i skomplikowanych przygotowań i wysokiego kosztu udało nam się ostatecznie sfinalizować całą procedurę. Pomogliśmy pacjentce, dla której nie było innych opcji terapeutycznych, ale również przetarliśmy szlaki dla polskich ortopedów z innych niż poznański ośrodków.

Operacja jest bardzo ważnym krokiem na długiej drodze do usprawnienia pacjentki. Jak długiej rehabilitacji będzie wymagała?

Sama operacja trwała około 6 godzin, rehabilitacja pod okiem wykwalifikowanego i co ważne doświadczonego fizjoterapeuty potrwa wiele miesięcy. Rola umiejętnie prowadzonej fizjoterapii jest w tym przypadku nie do przecenienia. Fizjoterapeuta musi prowadzić proces usprawnienia z ogromnym wyczuciem, tak by rehabilitacja nie obciążała zanadto pacjentki, ale jednocześnie stymulowała ruchowo zoperowany staw. Z dumą mogę powiedzieć, że cały zespół specjalistów, w tym także interniści przygotowujący chorą do zabiegu i anestezjolodzy opiekujący się nią po operacji, fizjoterapeuci oraz pracownicy szpitala odpowiadający za organizacyjno-prawne procedury, świetnie się spisali. Dzięki temu udało się przeprowadzić pierwszy tego rodzaju zabieg odwróconej rekonstrukcyjnej endoprotezoplastyki stawu ramiennego w Polsce.

 

Emilia Grzela