Ministerstwo Zdrowia wzywa placówki medyczne do stopniowego wznowienia planowych procedur. Jak do odmrożenia ochrony zdrowia przygotowuje się środowisko stomatologów opowiedziała Pulsowi Medycyny prof. dr hab. Marzena Dominiak, prezydent Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego.

Zgodnie z rekomendacjami opublikowanymi przez Ministerstwo Zdrowia 24 marca ze świadczeń z zakresu stomatologii realizowane są wyłącznie pilne procedury. Dbałość o najwyższe bezpieczeństwo sanitarne, jak podkreśla prof. Marzena Dominiak, nie jest dla środowiska nowością: od lat wszystkie zabiegi dentystyczne realizowane są w oparciu o najwyższe standardy.

Pilne przypadki w pierwszej kolejności

Epidemia SARS-Co-V-2 w istotny sposób ograniczyła działalność gabinetów stomatologicznych. Jakie procedury są dziś dopuszczone do realizacji?

„W opublikowanych w marcu zaleceniach kierowano się nie podziałem na poszczególne dyscypliny stomatologii, ale oceną rzeczywistych potrzeb naszych pacjentów. Są to więc świadczenia wymagające pilnej interwencji i związane z leczeniem dolegliwości bólowych wynikających m.in. z zapalenia miazgi, zgorzeli, rozwoju ropni, stanów przednowotworowych, zmian na błonach śluzowych czy uszkodzeń aparatów ortodontycznych lub protez” – wyjaśnia prof. Marzena Dominiak.

Polskie Towarzystwo Stomatologiczne postuluje jednak stopniowy powrót do leczenia planowego.

„11 maja Polskie Towarzystwo Stomatologiczne przeprowadziło webinar, w którym zaproponowaliśmy zalecenia dotyczące wykonywania w warunkach pandemii procedur planowych niskopyłowych. Jest to rodzaj świadczeń, przy których realizacji nie jest emitowana duża ilość aerozolu, co może być czynnikiem podwyższającym ryzyko potencjalnego zakażenia SARS-CoV-2” – informuje prezydent PTS.

Propozycję „odmrożenia” planowego leczenia PTS przesłało Ministerstwu Zdrowia – resort wezwał zresztą w kwietniu do stopniowego przywracania procedur diagnostycznych i medycznych.

„Współpracujemy w zakresie opracowania planu odmrożenia polskiej stomatologii z konsultantami wojewódzkimi. Staramy się jako środowisko, podpierając się naszą wiedzą i doświadczeniem, wychodzić z różnymi propozycjami usprawnienia pracy stomatologów w tych trudnych warunkach. Zanim zarekomendowało to Ministerstwo Zdrowia, lekarze dentyści wdrożyli procedury bezpieczeństwa, takie jakby każdy pacjent był potencjalnie zakażony SARS-CoV-2” – dodaje prof. Marzena Dominiak.

Telemedycyna to usprawnienie, ale nie alternatywa

Jeśli chodzi o procedury ortodontyczne w warunkach obostrzeń także wykonywane są wyłącznie te pilne, czyli związane z uszkodzeniem aparatów ortodontycznych. Pierwszorazowe wizyty nadal powinny odbywać się zdalnie, najlepiej drogą telefoniczną. W trakcie teleporady lekarz dentysta jest w stanie określić na ile stan pacjenta jest pilny i czy interwencja może zostać odroczona.

„Dziś mamy także do dyspozycji narzędzia umożliwiające np. przesłanie dentyście zdjęcie RTG, które ułatwia wstępną diagnostykę. Ze względu na specyfikę świadczeń stomatologicznych teleporada jest skutecznym narzędziem w ok. 20 proc. przypadków. W stomatologii telemedycyna nie zastąpi ani nie ograniczy istotnie bezpośredniego kontaktu z chorym” – wskazuje prof. Dominiak.

Najnowsze propozycje PTS dotyczące odmrożenia planowych świadczeń zalecają powrót do planowych procedur ortodontycznych, ale z ograniczeniem części z nich np. szlifowania przestrzeni międzyzębowych w sposób maszynowy.

„Nasze rekomendacje pozwalają na powrót do planowego leczenia, ale przy zachowaniu wszelkich zasad bezpieczeństwa i minimalizacji ryzyka zakażenia. Oczywiście, istnieją sytuacje, gdy pewne potencjalnie bardziej ryzykowne świadczenia muszą zostać zrealizowane ze względu na stan pacjenta, ale wówczas należy bezwzględnie zwielokrotnić środki ochrony indywidualnej. PTS opublikowało szczegółowe rekomendacje dotyczące przyjmowania pacjentów w gabinetach, w których położyliśmy szczególny nacisk na dezynfekcję, korzystanie z maseczek, odzieży ochronnej i pozostałych środków ochrony indywidualnej oraz właściwe zabezpieczenie prywatnych rzeczy, które pacjenci przynoszą zwykle ze sobą na konsultację” – mówi prezydent Polskiego Towarzystwo Stomatologiczne.

W przypadku protez zalecenia resortu rekomendują wykonywanie uzupełnień protetycznych rozpoczętych przed wprowadzeniem stanu epidemii.

„Propozycja PTS jest podobna: ograniczenie świadczeń protetycznych do kontynuacji leczenia sprzed epidemii oraz minimalizacja liczby procedur wysokopyłowych. W przypadku pacjentów ze wskazaniami do natychmiastowego leczenia protetycznego, np. po przebytych operacjach chirurgicznych w obrębie twarzoczaszki, należy je wdrożyć z zachowaniem rygoru sanitarnego. Jako PTS postulujemy stopniowy powrót do świadczeń planowych o charakterze terapeutycznym przy odpowiednim rozłożeniu ich w czasie” – informuje prof. Dominiak.

Praktyki z trudem odnalazły się w nowej rzeczywistości kosztowej

W pierwszych tygodniach po ogłoszeniu stanu epidemii bardzo dużym problemem była dostępność środków ochrony indywidualnej dla stomatologów i personelu zatrudnionego w gabinetach stomatologicznych. Dodatkowym utrudnieniem były bardzo szybko rosnące koszty zakupu materiałów ochronnych.

„Kilka tygodni temu PTS poprosiło Ministerstwo Zdrowia o zgodę na import bezpośredni takich produktów celem zaopatrzenia lekarzy. Czekamy na odpowiedź. Dziś nie ma już większych problemów z dostępnością środków ochrony, ich ceny także stopniowo spadają. Niemniej jednak ilość środków ochrony potrzebnych stomatologom do przyjęcia pacjentów z zachowaniem rekomendowanych zasad bezpieczeństwa jest bardzo duża. Wraz ze wzrostem ich cen pojawił się problem zwielokrotnionych kosztów prowadzenia praktyk przy jednocześnie mniejszych możliwościach realizacji świadczeń, stąd wzrost cen niektórych procedur, na co skarżyli się pacjenci” – wyjaśnia prof. Marzena Dominiak.

Polskie Towarzystwo Stomatologiczne podjęło działania w celu urealnienia cen środków ochrony indywidualnej, które bezpośrednio przekładają się na koszt prowadzenia praktyk i w wielu sytuacjach na większe wydatki dla pacjentów.

„We współpracy ze zweryfikowanymi przez PTS firmami wytwarzającymi materiały ochronne przygotowujemy bazę danych umożliwiającą stomatologom porównanie cen środków różnych producentów i dokonanie korzystniejszego kosztowo wyboru. Drugim działaniem jest opracowanie, we współpracy z biznesowymi partnerami, pakietów środków ochronnych w akceptowalnych cenach, sprofilowanych pod potrzeby poszczególnych dziedzin stomatologii. Trzeba pamiętać, że stomatologia jest w 80 proc. sprywatyzowana. 20 proc. praktyk realizuje świadczenia finansowane ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Niestety, NFZ mimo wzrostu kosztów prowadzenia placówek dentystycznych w czasie epidemii, nie dokonał korekty wycen – nadal pozostają one na bardzo niskim poziomie. Skutkiem tego jest drastyczne ograniczenie działalności praktyk z sektora publicznego. Wiele z nich już wcześniej balansowała na granicy opłacalności, dziś zatrudniony tam personel często nie jest w stanie zagwarantować bezpieczeństwa sobie ani pacjentom” – podsumowuje prof. Dominiak.

W sytuacji zwiększonego ryzyka epidemiologicznego PTS rekomenduje podzielenie zabiegów na 3 tryby: pilny, przyspieszony oraz planowy oraz wykonywanie zabiegów w trybie pilnym i przyspieszonym:

• diagnostyka i leczenie w trybie pilnym: m.in. zmiany nowotworowe, potencjalnie nowotworowe, bólowe na błonach śluzowych, martwicze zapalenie dziąseł, zespół perio-endo, trepanacja komory zęba, nacięcie ropnia okołowierzchołkowego lub przyzębnego, ekstrakcja zęba z bólem lub będącego przyczyną ropnia, zaopatrzenie pacjentów pourazowych (urazy zębów i/lub tkanek miękkich);
• leczenie w trybie przyspieszonym: m.in. usuniecie torbieli, doraźne zaopatrzenie z zakresu stomatologii zachowawczej (utracone wypełnienie powodujące ostre brzegi korony zęba, utracony opatrunek), endodontyczne (utracony opatrunek, zakończenie leczenia), protetyczne (uszkodzenia uzupełnień stałych i ruchomych) i ortodontyczne (utrata zamka, uszkodzenie ligatury, uszkodzenie łuku, utrata retencji).

Wskazane odroczenie leczenia do czasu polepszenia sytuacji epidemiologicznej lub wykonanie go w sytuacjach uzasadnionych medycznie pod wzmożonym nadzorem środków ochrony indywidulanej lekarza i personelu przy zastosowaniu pracy na 4 ręce i ssaków wysokociśnieniowych:

• leczenie w trybie planowym (m.in. ekstrakcje ze wskazań ortodontycznych; planowe leczenie implantologiczne, planowe leczenie protetyczne, planowe leczenie ortodontyczne)

Podane powyżej zabiegi są wykonywane najczęściej i nie obejmują wszystkich wykonywanych w gabinetach, szczególnie specjalistycznych.

W ramach możliwości lokalowych każdej placówki należy rozważyć separację grup pacjentów. Pacjenci w trybie pilnym przy współistniejących chorobach ogólnych lub wskazań grup ryzyka (wiek powyżej 65 lat) powinni być przyjmowani w oddzielnym pomieszczeniu, najlepiej przez oddelegowany interdyscyplinarny zespół medyczny, mający zmniejszony kontakt z innymi pacjentami w celu minimalizacji zakażenia krzyżowego.

W przypadku potrzeby wykonania badań radiologicznych wskazane jest wykonanie zdjęcia pantomograficznego i/lub CBCT, a zminimalizowanie liczby wykonywanych zdjęć wewnątrzustnych ze względu na małą odległość personelu od twarzy pacjenta podczas badania, a tym samym większe narażenie na kontakt ze śliną pacjenta. W przypadku zasadności wykonania takiego obrazowania konieczne jest przepłukanie jamy ustnej środkiem antyseptycznym zmniejszającym kontaminację bakteryjna czy wirusowa.

Emilia Grzela