W ciągu ostatnich 20-30 lat zmniejszyła się zapadalność na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. Nadal jednak jest to jeden z częstszych problemów zdrowotnych, z jakimi zgłaszają się pacjenci do lekarza rodzinnego. O najskuteczniejszych metodach diagnozowania i leczenia tej choroby układu pokarmowego mówi prof. dr hab. n. med. Wiktor Łaszewicz, specjalista chorób wewnętrznych i gastroenterologii z Katedry Pielęgniarstwa Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.

W części przypadków choroba wrzodowa może występować bezobjawowo, w większości jej początkowe symptomy są łagodne i dopiero pojawienie się nasilonego bólu skłania pacjenta do wizyty u lekarza. Dolegliwości tych nie można lekceważyć, ponieważ niezdiagnozowane czy źle leczone mogą prowadzić do pogorszenia jakości życia i poważnych powikłań zdrowotnych.

„Zapadalność na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy jest w części publikacji szacowana na poziomie 1:1000 rocznie, z czego powikłania dotyczą 0,7:1000. Około 10 proc. populacji ogólnej doświadczy tego schorzenia w ciągu życia” — wskazuje prof. Wiktor Łaszewicz.

Zidentyfikowany główny winowajca

W ocenie gastroenterologa, istotny wpływ na spadek zapadalności na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy miały: zidentyfikowanie najgroźniejszego czynnika ryzyka, czyli zakażenia Helicobacter pylori (Hp), wdrożenie jego skutecznego leczenia oraz ogólna poprawa warunków bytowych i sanitarnych w większości państw europejskich.

„Choć choroba wrzodowa powoduje szereg uciążliwych dolegliwości, to poważne lub nawet śmiertelne powikłania, takie jak perforacja czy masywny krwotok, zdarzają dziś o wiele rzadziej. Dzięki postępowi w leczeniu zakażenia Helicobacter pylori, zmniejszyła się liczba planowych zabiegów operacyjnych. Choroba wrzodowa rozwija się u ok. 6 proc. chorych ze zdiagnozowanym zakażeniem” — zaznaczył prof. Łaszewicz.

Zakażenie wywołuje stan zapalny błony śluzowej. Do momentu ogłoszenia przełomowej pracy Robina Warrena i Barry’ego Marshalla w 1983 r. w procesie diagnostycznym choroby wrzodowej nie brano pod uwagę zakażeń bakteryjnych.

„Zidentyfikowanie Helicobacter pylori w warstwie śluzu błony śluzowej żołądka było pierwszym krokiem do włączenia skutecznej terapii. Marshall i Warren udowodnili — zgodnie z postulatami Kocha — związek powstawania owrzodzeń z obecnością bakterii. Marshall sam zakaził się Helicobacter pylori, żeby można było stwierdzić, jakie zmiany ta bakteria wywoła w jego żołądku i jaki rodzaj leczenia spowoduje jej wyeliminowanie. Trzeba przyznać, że wymagało to sporej odwagi, bowiem do końca nie było pewności, czy dostępne antybiotyki na pewno zniszczą bakterie in vivo” — dodaje prof. Łaszewicz.

To był przełom — w końcu znaleziono skuteczne leczenie choroby wrzodowej polegające na likwidacji zakażenia. „Zastosowano i potwierdzono skuteczne działanie szeregu antybiotyków. Zmieniło to naturalny przebieg schorzenia — chorzy zaczęli szybko ulegać wyleczeniu. Co najważniejsze, przestali mieć nawroty, a to było w owych czasach „zmorą” choroby wrzodowej. Istniały już znakomite leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego, które likwidowały bóle i powodowały zagojenie wrzodu, ale nie zapobiegały częstym nawrotom choroby, niekiedy kilka razy w roku. Nawroty były również przyczyną nieprzewidywalnych, czasami poważnych powikłań, jak również długoterminowych absencji w pracy itp. Dopiero wykorzenianie Helicobacter pylori powodowało likwidację tych dręczących nawrotów. Te niezwykłe sukcesy terapii zostały dostrzeżone i po kilku latach docenione — Warren i Marshall otrzymali Nagrodę Nobla” — przypomina profesor.

Stres, alkohol, nadużywanie leków potęgują ryzyko

Z czasem okazało się jednak, że choroba wrzodowa dotyka również osoby, u których nie stwierdzono zakażenia Helicobacter pylori. Oprócz skłonności genetycznych, wśród innych czynników ryzyka wymienia się: długotrwały stres, nadmierne spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, dietę obfitującą w ostre i kwaśne potrawy, a także przyjmowanie niektórych leków. „Postęp w farmakologii oraz szeroka dostępność leków bez recepty sprawiły, że Polacy masowo zażywają duże ilości niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym aspiryny, czyli kwasu acetylosalicylowego. Pacjenci często nie znają zdrowotnych konsekwencji długotrwałego, pozbawionego lekarskiego nadzoru przyjmowania preparatów z tej grupy. Dodatkowym problemem, z którym może spotkać się lekarz rodzinny, jest to, że pacjenci nieświadomie ukrywają fakt przyjmowania takich leków, ponieważ nie zdają sobie sprawy z ich „wrzodotwórczego” działania” — wyjaśnia prof. Łaszewicz.

Ekspert zaznaczył, że do grupy ryzyka należą seniorzy z uwagi na polipragmazję oraz wyższą podatność na uszkodzenia błony śluzowej (u ludzi starszych mogą być wydzielane mniejsze ilości śluzu). Szczególnie groźną sytuację stwarza przyjmowanie: dużych dawek niesteroidowych leków przeciwzapalnych, jednocześnie kilku preparatów z tej grupy lub łączenie ich z inną farmakoterapią — chodzi tu zwłaszcza o leki przeciwzakrzepowe, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz czasami glikokortykosteroidy.

Gdy pojawiają się tzw. bóle głodowe

Na wizytę u lekarza rodzinnego pacjent decyduje się zazwyczaj wtedy, gdy zaczyna mieć różnie nasilone dolegliwości bólowe lub dyspeptyczne.
„Należy rozróżnić dolegliwości bólowe pojawiające się w przebiegu choroby wrzodowej żołądka od tych towarzyszących chorobie wrzodowej dwunastnicy. W przypadku tych pierwszych pacjenci skarżą się na ból bezpośrednio po jedzeniu.

Chorzy z wrzodami dwunastnicy odczuwają dolegliwości ok. 2-3 godzin po posiłku. Część z tych ostatnich osób ma nadwagę, ponieważ co chwilę coś podjadają — pokarm jest dla nich czynnikiem łagodzącym ból. Ponadto charakterystycznym objawem w chorobie wrzodowej jest odczuwanie silnego głodu już w kilka godzin po zjedzeniu posiłku. Są to tzw. bóle głodowe, które często budzą pacjentów w nocy. Dolegliwości mogą mieć różne nasilenie, zazwyczaj są zlokalizowane w nadbrzuszu, czasami umiejscawiają się bardziej po stronie prawej, imitując bóle pęcherzyka żółciowego” — wyjaśnia prof. Łaszewicz.

Bólom towarzyszą zwykle objawy dyspeptyczne: zgaga (szczególnie w chorobie wrzodowej dwunastnicy), odbijania, mdłości, a nawet wymioty treścią pokarmową. Ponieważ te ostatnie łagodzą ból, zdarzało się, że w skrajnych przypadkach wrzodów żołądka, pacjenci sami prowokowali wymioty.

Interwencje w przypadku krwawień

Najniebezpieczniejsze powikłania choroby wrzodowej to perforacja wrzodu i krwawienia. Poza tym niekiedy występują zniekształcenia żołądka lub opuszki dwunastnicy, powodujące zwężenia odźwiernika z utrudnieniem pasażu pokarmu. Leczenie w takich przypadkach można spokojnie zaplanować po szczegółowej diagnostyce. „Objawem nieobfitego krwawienia jest ciemne zabarwienie wymiocin („fusy od kawy”) albo stolca (czarny, „smolisty”). W przypadkach obfitszych krwawień występują krwiste wymioty, a nawet krwiste stolce. Do światła przewodu pokarmowego musi się wówczas wynaczynić co najmniej 0,5 l krwi” — tłumaczy gastroenterolog.

Jak podkreśla prof. Łaszewicz, masywne krwawienie i perforacja wymagają interwencji zabiegowej w trybie pilnym. W przypadkach krwawień może wystarczyć interwencja endoskopowa. Objawami świadczącymi o perforacji są: ostry, przeszywający, tzw. sztyletowy ból, przyjęcie przez pacjenta charakterystycznej, leżącej pozycji z podkurczonymi nogami, narastające objawy wstrząsu. Rozpoznanie takich powikłań nie budzi wątpliwości i wymaga szybkiego działania.

Diagnostyka inwazyjna i nieinwazyjna

Procedura diagnostyczna polega na wykryciu i zlokalizowaniu wrzodu, wykluczeniu nowotworowego charakteru zmiany oraz zdiagnozowaniu zakażenia Helicobacter pylori. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć m.in. chorobę refluksową przełyku, przewlekłe zapalenie trzustki, chorobę Leśniowskiego-Crohna, zespół jelita drażliwego, zapalenie wątroby, a przede wszystkim raka żołądka.

Jedną z podstawowych procedur wykonywanych w diagnostyce schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym również choroby wrzodowej, jest badanie endoskopowe, czyli gastroskopia, oraz zazwyczaj związany z nią test ureazowy służący do stwierdzenia obecności Hp. Podczas badania gastroskopowego pobiera się wycinek błony śluzowej żołądka i umieszcza go w odpowiednim odczynniku. Na obecność Hp wskazuje wówczas zmiana jego barwy na skutek zmian pH tego roztworu, następującego w związku z działaniem ureazy bakteryjnej. Jest to metoda prosta, szybka i czuła, ale inwazyjna. Szczególne znaczenie ma jednak badanie histopatologiczne wycinków błony śluzowej żołądka pobranych z brzegów i dna owrzodzenia, dzięki któremu możemy wykryć zmiany nowotworowe albo przednowotworowe, np. śródnabłonkową neoplazję, poprzednio zwaną dysplazją (high grade dysplasia, HGD). Tego rodzaju zmiany stwierdzane są na szczęście rzadko, ale upoważnia to do wdrożenia terapii zabiegowej np. endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej (ESD) lub całkowitej resekcji żołądka w uzasadnionych zaawansowanych przypadkach. Badanie gastroskopowe daje możliwość szybkiego rozpoznawania praktycznie każdej patologii w obrębie żołądka.

„Metody nieinwazyjne potwierdzenia zakażenia Helicobacter pylori to ilościowe oznaczanie przeciwciał przeciwko Hp klasy IgG we krwi z wykorzystaniem wystandaryzowanego testu, oznaczenie antygenów Hp w stolcu z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych oraz test oddechowy. Mimo pewnej niedogodności związanej z pobieraniem stolca, jedną z mniej uciążliwych dla pacjentów i już dość powszechnych metod jest właśnie test kałowy” — wylicza prof. Łaszewicz.

Wykorzystywane schematy terapii

Podstawę klasycznego leczenia stanowią leki hamujące wydzielanie kwasu solnego w żołądku, czyli np. inhibitory pompy protonowej (IPP), antagoniści histaminowego receptora H2 oraz w przypadku likwidacji zakażenia Helicobacter pylori — antybiotykoterapia.

„Klasyczna potrójna terapia jest zazwyczaj oparta na leku z grupy inhibitorów pompy protonowej oraz dwu antybiotykach lub chemioterapeutykach (np. tinidazol, metronidazol). Standardowo wykorzystywane w praktyce IPP to: omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, dekslanzoprazol.

W schematach leczenia najczęściej łączy się je z dwoma antybiotykami z wymienionych: amoksycyliną, klarytromycyną oraz pochodną nitroimidazolu” — mówi ekspert. I dodaje, że na terenach, gdzie znana jest wysoka oporność bakterii w stosunku do klarytromycyny, tego antybiotyku nie stosuje się.
Prof. Łaszewicz zwraca także uwagę, że dostępne są inne schematy leczenia: z wykorzystaniem preparatów bizmutu (w postaci cytrynianu potasowo-bizmutowego) lub bez nich oraz z włączeniem fluorochinolonu.

"Na terapię poczwórną z preparatem bizmutu składają się: lek z grupy IPP, preparat bizmutu oraz dwa antybiotyki. Najczęściej stosowane są metronidazol i tetracyklina lub zamiennie — amoksycylina, furazolidon, ryfabutyna oraz lewofloksacyna. W tym schemacie terapeutycznym nie zaleca się stosowania klarytromycyny. Istnieją także schematy terapeutyczne bez preparatów bizmutu, np. dość popularne i stosunkowo skuteczne leczenie równoczesne: IPP, amoksycylina, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu. W terapii z wykorzystaniem fluorochinolonu zasadniczo wyróżnia się dwa schematy: potrójny — IPP, amoksycylina, fuorochinolon oraz poczwórny (mocniejszy) — IPP, amoksycylina, fuorochinolon, preparat bizmutu” — wyjaśnia prof. Łaszewicz. Najskuteczniejsza okazała się terapia poczwórna z bizmutem, od paru lat osiągalna w Polsce.

Kiedy potrzebna jest weryfikacja leczenia

Mając do wyboru wiele kombinacji leków w terapii choroby wrzodowej, zawsze trzeba indywidualizować leczenie. Pod uwagę należy brać dodatkowe czynniki, jak choroby współistniejące i przebyte oraz ryzyko, które w mniejszym lub większym stopniu niesie ze sobą każde poważniejsze leczenie, a w tym przypadku antybiotykoterapia.

Właściwie wdrożone postępowanie w leczeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy zapobiega dawnej udręce pacjentów i lekarzy, czyli nawrotom schorzenia. „Eradykacja zakażenia najczęściej znosi lub zmniejsza znacząco ryzyko nawrotu choroby. Po włączeniu i zakończeniu leczenia trwającego od 10 do 14 dni (dwutygodniowy schemat terapii staje się obecnie w Polsce coraz powszechniejszy), w dystansie czasowym ok. 4-6 tygodni od zakończenia stosowania antybiotyków należy oczywiście zweryfikować czy zakażenie zostało zlikwidowane” — mówi prof. Łaszewicz.

Jeśli eradykacja się nie powiodła lub chory nadal odczuwa dolegliwości, konieczna jest kontrola zakażenia (np. nieinwazyjnym testem kałowym) i ewentualna kontynuacja leczenia przez kolejne dwa tygodnie. „Kolejny cykl leczenia powinien zawierać w swoim składzie inne antybiotyki niż w pierwszej terapii. Jedynie amoksycylina nie daje w praktyce antybiotykooporności. U chorych zakażonych Helicobacter pylori, którzy wśród krewnych I stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) mieli przypadki raka żołądka, obligatoryjna staje się konsekwentna likwidacja infekcji. W tej kwestii lekarze rodzinni powinni zachować szczególną czujność i nie rezygnować w razie niepowodzenia z kolejnej serii leków. Trzeba przy tym pamiętać, że po drugim niepowodzeniu w terapii powinno się pobrać materiał z żołądka na posiew (wycinek) i zastosować leczenie celowane” — dodaje prof. Łaszewicz.

Jak podsumowuje ekspert, ważne w terapii choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy jest zarekomendowanie pacjentowi modyfikacji stylu życia oraz uwrażliwienie na przestrzeganie lekarskich zaleceń dotyczących farmakoterapii i łatwostrawnej, pozbawionej używek diety. Należy ponownie podkreślić obowiązującą całościową indywidualizację diagnozowania i leczenia pacjenta.

Emilia Grzela