Z powodu pandemii Polacy doświadczali znacznych ograniczeń, m.in. w zakresie wychodzenia z domu, kontaktów z innymi. „Podczas gdy wielu ludzi borykało się z trudnościami związanymi z izolacją, dla osób z agorafobią był to czas, w którym mogli poczuć się bezpieczniej i funkcjonować bez obciążenia, jakim jest dla nich potrzeba przebywania w miejscach publicznych” – zauważa dr n. med. Tomasz M. Gondek, specjalista psychiatra, członek komitetu Early Career Psychiatrists Committee Europejskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Z powodu pandemii koronawirusa przez trzy miesiące Polacy doświadczali znacznych ograniczeń, m.in. w zakresie wychodzenia z domu, kontaktów z innymi. Osoby z fobią społeczną i agorafobią takiego swoistego lockdownu doświadczają na skutek zaburzeń, z którymi się mierzą. Jak sytuacja ostatnich kilkunastu tygodni wpłynęła na te osoby?

Podczas gdy wielu ludzi borykało się z trudnościami związanymi z izolacją domową w okresie pandemii COVID-19, jednocześnie dla wielu innych osób był to czas, w którym mogli poczuć się bezpieczniej i funkcjonować bez obciążenia, którym jest dla nich potrzeba przebywania w miejscach publicznych. Wiemy, że zaburzenia lękowe, w tym lęk społeczny i agorafobia, mogą w ogromnym stopniu ograniczyć możliwości realizowania ról społecznych, zwłaszcza we współczesnym świecie. Dla fobii społecznej, objawiającej się odczuwaniem lęku w wybranych lub wszystkich sytuacjach społecznych, charakterystyczną cechą jest lęk przed oceną ze strony innych ludzi i w konsekwencji wycofywanie się z interakcji społecznych, co wiąże się z przeżywaniem cierpienia psychicznego. Mianem agorafobii określamy natomiast w psychiatrii lęk przed przebywaniem w miejscach publicznych lub na otwartej przestrzeni, przebywaniem w tłumie ludzi, w środkach komunikacji zbiorowej, bądź też jako lęk przed przebywaniem samemu z dala od domu. W wielu sferach życia, a przede wszystkim w zawodowej, bardzo pożądanymi cechami są obecnie pewność siebie i przebojowość. Sprawia to, że osoby, którym trudniej jest nawiązywać nowe kontakty i radzić sobie w dużych grupach ludzi, czy wręcz doświadczają w takich sytuacjach silnych objawów lęku, mogą mieć mniejsze szanse, by w pełni zaprezentować swoją wiedzę i umiejętności. Ograniczenia wprowadzone w wyniku pandemii i decyzje podjęte przez wiele dużych przedsiębiorstw, by pracować z domu w trybie zdalnym, dla wielu ludzi okazały się być wybawieniem od doświadczanych na co dzień trudności, a często także od codziennego lęku przed wyjściem do pracy.

Jak dużym problemem jest w ogóle w polskiej populacji fobia społeczna i agorafobia? Jak często idą w parze z innymi zaburzeniami natury psychicznej?

Fobia społeczna jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych na świecie, obok depresji i zaburzeń związanych z nadużywaniem alkoholu. Zazwyczaj rozwija się ona w okresie dojrzewania i w ciągu całego życia kryteria tego zaburzenia spełnia 4 proc. populacji na świecie, a wśród mieszkańców krajów zachodniego świata rozpowszechnienie to sięgać może nawet 12 proc. Objawy te z większą częstością występują u kobiet. Fobia społeczna często współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi. Według badań, ponad połowa osób z rozpoznaniem fobii społecznej doświadcza w ciągu swojego życia objawów jednego lub więcej innych zaburzeń psychicznych. Z lękiem społecznym najczęściej współwystępującymi zaburzeniami są fobie specyficzne, depresja czy agorafobia.

Objawy agorafobii i towarzyszącego jej najczęściej lęku panicznego rozwijają się najczęściej w trzeciej dekadzie życia. Jest to okres, w którym większość ludzi buduje swoje życie rodzinne i zawodowe, co sprawia, że objawy tych zaburzeń mogą w znaczny sposób wpłynąć na możliwość realizowania życiowych planów. Większość osób, u których rozpoznano agorafobię, w ciągu swojego życia również doznaje objawów co najmniej jednego innego zaburzenia psychicznego - poza wspomnianym lękiem panicznym także objawów fobii specyficznych bądź fobii społecznej. Dużym problemem w przypadku obu tych zaburzeń lękowych jest większe ryzyko nadużywania alkoholu i leków benzodiazepinowych, mających uzależniający potencjał. Środki te pozwalają na doraźne wyciszenie lęku, jednak w dłuższym okresie potęgują problem, gdy rozwija się uzależnienie, a objawy lęku wciąż się utrzymują.

Z jakimi schorzeniami somatycznymi należy różnicować te zaburzenia?

Bardzo często zdarza się, że pacjenci doświadczający objawów agorafobii, zwłaszcza z towarzyszącymi napadami lęku panicznego, zanim zgłoszą się do psychiatry, w pierwszej kolejności trafiają do lekarzy rodzinnych, szpitalnych oddziałów ratunkowych bądź wzywają zespół pogotowia ratunkowego z powodu występujących w przebiegu tych zaburzeń objawów somatyzacyjnych lęku. Wykluczenie przyczyn somatycznych występujących objawów jest jednak niezwykle ważne, gdyż niekiedy mogą one występować równolegle z zaburzeniami lękowymi. Zwłaszcza w przypadku objawów lęku napadowego, towarzyszących agorafobii, wykluczyć musimy schorzenia, które wiązać się mogą z występowaniem podobnych objawów: zaburzenia rytmu serca, chorobę niedokrwienną serca czy zespół wypadania płatka zastawki mitralnej, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, nadczynność tarczycy czy obecność guza chromochłonnego nadnerczy, a także tężyczkę.

Jakie objawy muszą występować u pacjenta, by lekarz psychiatra mógł postawić rozpoznanie agorafobii?

Agorafobia wiąże się ze znacznym lękiem odczuwanym w tłumie ludzi, w miejscach publicznych, w środkach komunikacji miejskiej, podczas przebywania na otwartej przestrzeni lub przebywania samotnie z dala od domu. Aby postawić rozpoznanie, wykluczyć musimy inne zaburzenia, a lęk musi występować w sposób powtarzalny w co najmniej dwóch opisanych sytuacjach. Osoba cierpiąca na agorafobię może odczuwać w takich okolicznościach nieproporcjonalny do sytuacji dyskomfort, obawy. Może mieć poczucie, że zdarzy się coś zagrażającego, np. omdlenie, napad lęku panicznego i nie będzie w pobliżu nikogo, kto byłby w stanie pomóc. Albo też, że osoby w tłumie zauważą, że dzieje się z nią coś dziwnego, wywołującego poczucie skompromitowania się w miejscu publicznym - przed czym uchronić może ucieczka z tego miejsca w sytuacji, gdy objawy lękowe rozwijają się i osiągają coraz większe natężenie. W przebiegu zaburzenia może utrzymywać się lęk antycypacyjny („lęk przed lękiem”) przed miejscem wywołującym lęk lub nawet przed wyobrażeniem przebywania w takich okolicznościach. Lękowi w przebiegu agorafobii towarzyszyć mogą objawy somatyczne, takie jak objawy wzbudzenia układu autonomicznego (szybka akcja serca, kołatanie serca, drżenie), niepokój zlokalizowany w jamie brzusznej lub klatce piersiowej, uczucie duszności, spłycony, szybki oddech, zaburzenia równowagi, uczucie omdlewania, stany derealizacji i depersonalizacji czy lęk przed śmiercią.

Co wiadomo o przyczynach tego zaburzenia?

Współcześnie mówimy najczęściej o biopsychospołecznym modelu rozwoju zaburzeń psychicznych. Oznacza to, że wpływ na ryzyko rozwoju i ujawnienia się w ciągu życia człowieka objawów zaburzenia mają czynniki biologiczne (geny warunkujące naszą podatność na wystąpienie zaburzeń lękowych), czynniki psychologiczne (cechy osobowości, temperament czy podatność na stres właściwe dla danej osoby), a także czynniki społeczno-kulturowe, zależne od uwarunkowań środowiskowych, w których człowiek rozwijał się w ciągu swojego życia, zwłaszcza w dzieciństwie i w wieku nastoletnim.

Różne systemy neuroprzekaźnikowe w mózgu odgrywają rolę w regulowaniu reakcji lękowych. Układ noradrenergiczny odpowiada za podtrzymywanie czujności i obaw przed potencjalnym zagrożeniem. Układ serotoninowy w złożony sposób moduluje reakcje lękowe w zależności od rodzaju zagrażającego bodźca, a także odpowiada za modulowanie poczucia bezpieczeństwa i zmniejszania przeżywania lęku. W procesie hamowania przeżywania lęku bierze także udział układ kwasu gamma-aminomasłowego. Natomiast wśród cech osobowości predysponujących do wystąpienia agorafobii wymienia się wysoką neurotyczność i niski poziom ekstrawersji, a także cechy zależności, braku pewności siebie, chwiejności emocjonalnej oraz dużej wrażliwości na krytykę.

Czynniki środowiskowe mają bardzo istotne znaczenie dla ryzyka wystąpienia objawów lękowych. Zaliczamy do nich traumatyczne przeżycia, zwłaszcza we wczesnym dzieciństwie, wychowywanie się w domu charakteryzującym się brakiem ciepła rodzinnego lub wysokim poziomem nadopiekuńczości, a w późniejszym życiu - problemy w związku, rozwód czy nadużywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Duże znaczenie dla obciążenia ryzykiem wystąpienia lęku będą miały także towarzyszące choroby somatyczne, zwłaszcza poważne choroby przewlekłe. Ogromny wpływ na rozumienie procesów psychicznych oraz na rozwój i przeżywanie emocji ma również krąg kulturowy, w którym człowiek został wychowany. Ma on znaczenie do tego stopnia, że opisywane są w różnych regionach świata również specyficzne dla danego kręgu kulturowego zaburzenia psychiczne, w tym charakterystyczne zaburzenia lękowe, które nie występują u osób wywodzących się z innych części świata. Do takich kulturowo specyficznych zaburzeń lękowych należą m.in. występujące w kulturze japońskiej zaburzenie zbliżone do fobii społecznej taijin kyofusho czy zjawisko hikikomori, czyli wycofanie społeczne o znacznym nasileniu, w którym osoba przez długi czas nie wychodzi niemal w ogóle z własnego pokoju, które umieszczane jest najczęściej na pograniczu zaburzeń lękowych, zaburzeń neurorozwojowych i zaburzeń osobowości.

Jak wygląda terapia fobii społecznej i agorafobii? Jaka jest jej skuteczność?

Bardzo ważna jest edukacja pacjenta w zakresie przyczyn objawów, zasad profilaktyki pozwalających ograniczyć ryzyko wystąpienia objawów lękowych oraz dostępnych możliwości leczenia i jego ograniczeń. U części pacjentów bardzo przydatne okazują się techniki oddechowe i relaksacyjne, pozwalające na zmniejszenie napięcia psychicznego. W leczeniu fobii społecznej i agorafobii wskazane są przede wszystkim oddziaływania psychoterapeutyczne, spośród których najczęściej rekomendowana i stosowana powszechnie jest terapia w nurcie poznawczo-behawioralnym. W leczeniu uogólnionej fobii społecznej oraz w leczeniu agorafobii możemy rozważyć także leczenie farmakologiczne, najczęściej preparatami z grup selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI).

Niebawem do druku trafi napisana przez nas wraz z prof. Mario Di Fiorino ze szpitala Versilia we Włoszech książka: „Lęk paniczny i agorafobia: przewodnik dla pacjentów”, w której zgromadzone są najbardziej przydatne dla pacjentów informacje dotyczące tych problemów.

O kim mowa?
Tomasz M. Gondek - lekarz, doktor nauk medycznych, specjalista w dziedzinie psychiatrii. Prowadził badania naukowe w obszarze psychiatrii społecznej, epidemiologii i stygmatyzacji zaburzeń psychicznych.

Ewa Kurzyńska