W leczeniu chorego na cukrzycę skuteczna farmakoterapia nie wystarczy, potrzebne są działania pozafarmakologiczne, m.in. przekonanie pacjenta do zmiany nawyków żywieniowych, aktywności fizycznej. Bardzo ważna jest także całościowa opieka nad chorym na szczeblu lokalnym. Między innymi o tych aspektach dyskutowali eksperci podczas XXI Zjazdu Naukowego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (27-29 sierpnia, online).

Jednym z najczęściej przywoływanych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 jest niewłaściwy styl życia, charakteryzujący się niezbilansowaną dietą, brakiem aktywności fizycznej i złą higieną snu. Jak skłonić pacjenta do zmiany niezdrowych nawyków, aby zmniejszyć oddziaływanie modyfikowalnych czynników ryzyka? Zanim przekaże się choremu swoją wiedzę i zarekomenduje zmiany, warto zastanowić się, na ile realne są zalecenia dotyczące stylu życia, w szczególności podejmowania aktywności fizycznej.

Ruch wspiera serce

Dobroczynne skutki dla zdrowia płynące z aktywności fizycznej zostały dobitnie wykazane zarówno w praktyce klinicznej, jak i badaniach naukowych. Regularny wysiłek fizyczny pozytywnie wpływa na wszystkie układy organizmu, w tym w dużym stopniu na układ sercowo-naczyniowy, pomaga w kontroli cukrzycy i zaburzeń metabolicznych. Coraz więcej mówi się także o korzystnym oddziaływaniu aktywności na funkcje poznawcze.

„Kilkumiesięczny, regularny wysiłek fizyczny obniża ciśnienie tętnicze, co ważne dla osób kontrolujących nadciśnienie. W dodatku im wyższy stopnień zaawansowania choroby, tym większe korzyści sercowo-naczyniowe płynące z aktywności fizycznej. Są prace naukowe, w których wykazano, że wysiłek fizyczny zmniejsza ryzyko przerostu mięśnia lewej komory. Oczywiście, mowa tutaj o sporcie rekreacyjnym, a nie wyczynowym czy ekstremalnym. Ten drugi może mieć wręcz negatywne konsekwencje zdrowotne” — zaznaczył prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

W ciągu ostatnich kilku dekad nastąpił ogromny postęp w farmakoterapii zaburzeń sercowo-naczyniowych. Kardiolodzy mają dziś do dyspozycji wiele leków o różnorodnym mechanizmie działania. Jak zauważył prof. Narkiewicz, pojawiają się nawet głosy, że w obliczu tego postępu w leczeniu, wydolność organizmu chorego ma drugorzędne znaczenie. Czy tak jest w istocie?

„Być może ok. 30 lat temu korzystny wpływ wysiłku fizycznego był nieco większy niż obecnie. Jednak nawet dziś, w epoce nowoczesnych leków, i przy uwzględnieniu pozostałych czynników ryzyka — im bardziej pacjent jest wydolny fizycznie, tym mniejsze zdrowotne zagrożenie rozwojem chorób układu krążenia” — przekonywał prof. Narkiewicz.

Ćwicz, mimo nadciśnienia

• systematycznie wykonuj wysiłek o umiarkowanej intensywności przez 30 minut, 5-7 dni w tygodniu;
• stopniowo zwiększaj czas ćwiczeń fizycznych do co najmniej 300 minut tygodniowo;
• wykonuj ćwiczenia wytrzymałościowe aerobowe (np. chodzenie, bieganie, pływanie), uzupełnione ćwiczeniami oporowymi (np. przysiady),
• dostosowanymi do wieku, współistniejących schorzeń i preferencji;
• unikaj dużych wysiłków izometrycznych (dźwiganie dużych ciężarów);
• w przypadku choroby serca może okazać się konieczne wykonanie wysiłkowego EKG i rehabilitacja pod nadzorem fizjoterapeuty.

Umiarkowanie jest najzdrowsze

Rekomendacje sobie, a życie sobie? Jaki odsetek Polaków jest aktywny fizycznie?

„Według danych Eurostatu, średnia europejska wynosi 30 proc., czyli co trzeci Europejczyk jest aktywny fizycznie. W państwach skandynawskich aż dwie trzecie mieszkańców regularnie podejmuje aktywność fizyczną. W Polsce, podobnie jak we Włoszech i Portugalii, robi to ok. 15 proc., czyli co szósty Polak jest aktywny fizycznie” — powiedział prof. Narkiewicz.

Poziom aktywności fizycznej nie jest niestety wyższy wśród osób z chorobami sercowo-naczyniowymi. Nawet jeśli początkowo deklarują oni chęć zmiany nawyków na zdrowsze, w przeważającej liczbie przypadków na deklaracjach się kończy. Jak usprawnić komunikację z chorymi, aby w większym stopniu stosowali się do lekarskich zaleceń? Na pewno warto wyznaczać im realistyczne cele i przekonywać, że najzdrowszy jest właśnie wysiłek umiarkowany (bardzo intensywny zwiększa choćby ryzyko wystąpienia migotania przedsionków), ale zróżnicowany. Niech więc podejmują nie tylko ćwiczenia o charakterze wysiłkowym (pozytywnie wpływające na metabolizm i pracę serca), ale też motorycznym (poprawiające funkcjonowanie układu nerwowego i koordynację).

Wysiłek według zasad

• początkowe zalecenia powinny być umiarkowane i uzależnione od możliwości pacjenta w zakresie wykonywania wysiłku;
• w celu uzyskania optymalnego efektu wysiłek powinien być regularny, podejmowany co najmniej 2-3 razy w tygodniu, najlepiej codziennie;
• rozpoczynając intensywną aktywność fizyczną, należy wykonywać trwające 5-10 minut ćwiczenia wstępne, a na zakończenie - uspokajające;
• wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko ostrej lub opóźnionej hipoglikemii;
• alkohol może zwiększać ryzyko hipoglikemii po wysiłku;
• należy zwracać uwagę na zapobieganie odwodnieniu organizmu w warunkach wysokiej temperatury otoczenia;
• należy pamiętać o ryzyku uszkodzenia stóp podczas wysiłku (zwłaszcza przy współistniejącej neuropatii obwodowej i obniżeniu progu czucia bólu), o konieczności pielęgnacji stóp i wygodnym obuwiu

Rytm dobowy a poziom cukru we krwi

Są pacjenci (np. z wieloletnią cukrzycą typu 1, z neuropatią autonomiczną), których ciśnienie tętnicze bywa zmienne w ciągu doby — wyższe w nocy, co zwiększa ryzyko powikłań naczyniowych. Czy prawidłowy rytm dobowy ma wpływ również na poziom glikemii? Warto się nad tym zastanowić, ponieważ wraz ze zmianą nawyków i coraz szybszym tempem współczesnego życia, często dochodzi do zaburzeń funkcjonowania naszego zegara biologicznego.

„Może się zdarzyć, że rytmy dobowe poszczególnych narządów mogą być w niezgodzie z rytmem dnia, co jest szczególnie dotkliwe dla osób pracujących zmianowo. Czy bardziej ryzykowne zdrowotnie są nieregularne pory posiłków, czy długości i pory snu? Badacze wpływu chronobiologii na wyrównanie cukrzycy uważają, że większą rolę odgrywa higiena snu. Wykazano, że populacja osób pracujących zmianowo jest aż o 44 proc. bardziej obciążona ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 2. Od lat 60. XX w. systematycznie spada średnia długość snu — w USA w tamtych latach wynosiła prawie 9 godzin, dzisiaj już poniżej 7. Tymczasem deprywacja snu prowadzi do insulinooporności” — przypomniał dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Diabetolog wskazywał, że stałą częścią zaleceń dla osób z cukrzycą powinno być utrzymywanie jak najbardziej fizjologicznego rytmu dobowego, z odpowiednią ilością snu. „To niby oczywiste, ale nie zawsze się to podkreśla. Ważne jest przy tym to, że jeśli pacjent prawidłowo śpi, nie podjada w nocy. Czy osoby z cukrzycą i zaburzonym rytmem dobowym snu i posiłków charakteryzują się większym ryzykiem rozwoju powikłań? W takich przypadkach obserwujemy wzrost glikemii i zmniejsza się wydzielanie insuliny, ale nie do końca ta korelacja została wykazana” — zaznaczył dr Czupryniak.

A jakie znaczenie dla długotrwałego wyrównania metabolicznego cukrzycy ma rytm posiłków? „Na to pytanie odpowiedzi niestety nie mamy — stwierdził ekspert. — Czy powinniśmy zatem przenieść tego rodzaju refleksję i dyskusję na obszar stosowania leków? Na ile słuszną decyzją terapeutyczną jest stosowanie leków działających w ten sam sposób przez całą dobę? Może powinniśmy wybierać takie, które charakteryzują się zmiennością siły działania? To wyzwania terapeutyczne na najbliższe lata” — skonstatował dr Czupryniak.

Ważenie podczas każdej wizyty

Temat właściwego odżywania w cukrzycy typu 2, a nawet leczenia dietetycznego, stale wraca, często wraz z pojawieniem się nowych modeli żywienia. Postępująca epidemia otyłości i nadwagi, również w polskiej populacji, dobitnie udowadnia, że poszukiwanie optymalnego sposobu odżywiania nie jest problemem błahym. Jak w ogóle rozumiemy pojęcie diety?

Jest to sposób odżywiania o doborze pokarmów pod względem jakości, ilości i urozmaicenia dostosowany do potrzeb organizmu, z uwzględnieniem wieku, płci, stanu fizjologicznego, trybu życia oraz rodzaju pracy. Potoczne rozumienie diety odnosi się zazwyczaj do odchudzania. Wiele osób z cukrzycą typu 2 wyklucza pokarmy smażone na rzecz gotowanych lub pieczonych, czyli stosuje dietę wątrobową. Tymczasem — jak podkreśla prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii — dieta cukrzycowa to po prostu sposób odżywiania się zdrowego człowieka.

„Często zadawane w gabinecie pytanie: „czy stosuje pan dietę?”, powinno zostać zastąpione ważeniem pacjenta podczas każdej wizyty. To da nam odpowiedź, na ile chory odżywia się racjonalnie. Co mówi się potocznie na temat diet ketogennych, czyli niskowęglowodanowych? Że powodują zakwaszenie organizmu (cokolwiek to znaczy), wpływają na zaburzenia elektrolitowe, u chorych na cukrzycę powodują kwasicę ketonową, a nawet przyczyniają się do rozwoju miażdżycy i uszkodzenia nerek” — wylicza prof. Strojek.

Do najpopularniejszych niskowęglowodanowych metod odżywania należą m.in. dieta Atkinsa i strefowa (ang. zone diet). Co na temat ich potencjalnej szkodliwości mówią badania naukowe? Prof. Strojek przywołał pracę naukową, opublikowaną kilkanaście lat temu na łamach „The New England Journal of Medicine”. Przedstawiono w niej wyniki badania przeprowadzonego na próbie 63 osób otyłych bez cukrzycy, nieleczonych farmakologicznie z powodu otyłości i dyslipidemii. Naukowcy porównali parametry zdrowotne po 12 miesiącach stosowania diety Atkinsa i konwencjonalnej. Uczestnikom badania wydano broszurę informacyjną, ale ograniczono z nimi kontakt medyczny. Po roku analizowano poziom masy ciała, lipidogram i test tolerancji glukozy.

„Po trzech i sześciu miesiącach stosowania diety niskowęglowodanowej uzyskano istotny spadek masy ciała. Po roku, niezależnie od włączonej diety, waga wracała do wartości wyjściowej. Nie odnotowano istotnych zmian w lipidogramie. Monitorowano również pojawienie się ketonurii, której poziom na początku obserwacji był relatywnie wysoki, ale później zanikała do wartości fizjologicznych” — poinformował prof. Strojek.

Dieta niskowęglowodanowa vs niskotłuszczowa (konwencjonalna) - wyniki analizy

• większa redukcja masy ciała po sześciu miesiącach;
• efekt większej redukcji zanika po 12 miesiącach;
• przyczyny spadku wagi — mniejsza kaloryczność posiłków;
• korzystny wpływ na stężenie TG i HDL;
• mniej korzystny wpływ na LDL;
• 39/43 proc. uczestników ukończyło badanie;
• brak danych o odległym wpływie na rozwój miażdżycy.

Na podstawie wyników przytoczonego badania oraz kilku innych prac i metaanaliz prof. Krzysztof Strojek rozwiał niektóre mity i wątpliwości na temat diet niskowęglowodanowych.

„Kompletną bzdurą jest twierdzenie, że dieta niskowęglowodanowa powoduje zakwaszenie organizmu. Ketonuria pojawiająca się w trakcie stosowania tego sposobu odżywania nie oznacza kwasicy — występuje fizjologicznie w sytuacji zmniejszonej podaży węglowodanów u chorych na cukrzycę, np. w okresie ciąży, gdy pacjentki ograniczają ich spożycie z powodu dolegliwości dyspeptycznych. Nie ma żadnych danych, które wskazywałyby, że dieta niskowęglowodanowa wpływa na gospodarkę wodno-elektrolitową. Kolejnym mitem jest rzekomy związek między tą dietą a rozwojem miażdżycy i kwasicy ketonowej. Również w żadnym badaniu nie wykazano uszkodzenia nerek” — podkreślał prof. Strojek.

Jego zdaniem, dobrą wskazówką, na której specjalista może oprzeć rekomendacje dotyczące żywienia przekazywane pacjentowi, jest piramida żywienia opracowana przez Instytut Żywności i Żywienia.

Cenna porada pielęgniarska

Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, która może być skutecznie kontrolowana na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Coraz bardziej akcentuje się więc rolę lekarza rodzinnego oraz personelu pielęgniarskiego w opiece nad pacjentem z cukrzycą i w jego edukacji.

Ważnym działaniem systemowym było wyodrębnienie porady pielęgniarskiej w diabetologii jako osobno kontraktowanego świadczenia. Według danych z końca sierpnia, zebranych przez wojewódzkie oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia, ogółem w Polsce było 70 podmiotów mających umowę z płatnikiem na realizację porady pielęgniarskiej w diabetologii, z czego 12 placówek zrealizowało co najmniej jedno takie świadczenie. Najwięcej udzielono ich w województwach: łódzkim: 90, mazowieckim: 31 i lubelskim: 28. Pewne różnice regionalne mogą wynikać z poziomu wyceny świadczenia — niski często skutkuje nieopłacalnością utrzymywania poradni diabetologicznej na danym terenie.

Porada pielęgniarska w zakresie diabetologii jest korzystna dla pacjenta (zwiększenie dostępności do świadczeń z uwagi na ograniczoną liczbę diabetologów), ale też dla personelu pielęgniarskiego. To wykorzystanie pełni przysługujących pielęgniarkom uprawnień (m.in. w ordynowaniu leków i wyrobów medycznych) oraz zwiększenie zawodowej samodzielności i sprawdzenie w praktyce wiedzy zdobytej w trakcie kształcenia.

Pielęgniarki zyskały możliwość udzielania porad w zakresie chirurgii ogólnej, ginekologii i położnictwa, kardiologii i diabetologii w 2019 r., z końcem którego podniesiono również wycenę tego świadczenia do 20 zł. Poprzednia wynosiła zaledwie 8 zł i była bardzo krytycznie oceniana przez środowisko.

Koordynator opieki nad pacjentem

Specjaliści związani z ochroną zdrowia coraz głośniej alarmują, że wzrost finansowania w tym obszarze nie jest receptą na wszystkie bolączki systemu. Widać to na przykładzie wielu państw, w których wydatki na zdrowie są relatywnie wysokie w porównaniu do poziomu PKB, a mimo to publiczna opieka zdrowotna nie funkcjonuje w pełni sprawnie. Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, za zwiększaniem finansowania powinna iść koordynacja opieki i nakierowanie jej na rzeczywiste potrzeby pacjentów, co widać szczególnie dobrze na przykładzie diabetologii.

Więcej prostych i realnie wdrożonych rozwiązań na szczeblu lokalnym mogłoby przełożyć się na mniejszą liczbę powikłań w przebiegu cukrzycy, np. występowania zespołu stopy cukrzycowej i amputacji. Opieka koordynowana odniosła już w Polsce sukces, czego przykładem jest program koordynowanej opieki po zawale serca (KOS-zawał), wprowadzony w październiku 2017 r.
„Doświadczenia innych państw pokazują, że model opieki koordynowanej działa,

ale tylko wtedy, gdy nie ma charakteru incydentalnego. Nie może być wdrożony tylko w jednym czy dwóch ośrodkach w Polsce, ale w całym kraju. Dziś system kształcenia pielęgniarek pozwala na przekazanie im szerszych kompetencji i uprawnień oraz uczynienia z personelu pielęgniarskiego koordynatora opieki nad pacjentem” — przekonywała dr n. o zdrowiu Natasza Tobiasz-Kałkun z Katedry Położnictwa Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego.

W efektywnym modelu takiej opieki pracownik medyczny wyznaczony do roli koordynatora odpowiadałby nie tylko za organizację procesu leczenia i jego ewaluację, ale pozostawałby również w stałym kontakcie z pacjentem i jego otoczeniem, oceniałby potrzeby chorego (także o charakterze socjalno-bytowym). Byłby więc kluczowym elementem interdyscyplinarnego zespołu opiekującego się pacjentem.

Emilia Grzela