„W przypadku dwóch lub więcej niepowodzeń położniczych u kobiety, która była w ciąży z tym samym partnerem, lekarz powinien rozpocząć pogłębioną diagnostykę, m.in. zlecić badania genetyczne obojga rodziców, aby znaleźć przyczynę problemu, co w wielu przypadkach daje szansę na skuteczne leczenie” — mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Sieroszewski w rozmowie na temat możliwych przyczyn poronień oraz jakości opieki medycznej nad pacjentkami, które utraciły ciążę.

Co to jest poronienie?

Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jest to niepowodzenie położnicze polegające na wydaleniu obumarłego zarodka lub płodu przed ukończonym 23. tygodniem ciąży.

W wielu publikacjach pojawia się informacja, że zapłodnienie u człowieka kończy się poronieniem w 30-50 proc. przypadków, przy czym o większości nawet nie wiemy.

Poronienie klinicznie stwierdzane jest przez lekarza w przypadku ok. 20 proc. rozpoznanych ciąż, ale poza tym jest jeszcze duża grupa kobiet, które tracą ciążę zanim zrobią test ciążowy czy trafią do gabinetu ginekologa. Dzieje się tak m.in. w sytuacji, gdy nie dojdzie do implantacji zapłodnionej komórki jajowej w jamie macicy. Wówczas, tak jak co miesiąc, nabłonek gruczołowy macicy złuszcza się i jest wydalany razem z zapłodnionym jajem. O ciąży może wówczas świadczyć jedynie wystąpienie krwawienia miesiączkowego kilka dni po spodziewanym terminie.

Co jest najczęstszą przyczyną poronień?

Mechanizmy poronień zarówno w I, jak i II trymestrze są podobne, chociaż do 80 proc. z nich dochodzi do końca 12. tygodnia ciąży. Najczęściej wynikają one z wady genetycznej zarodka czy płodu. Trzy najczęstsze aberracje chromosomowe, czyli zespół Downa, zespół Edwardsa i zespół Patau, polegające na zdublowaniu się materiału genetycznego odpowiednio w 21., 18. i 13. parze chromosomów, to jednocześnie „najlżejsze” zespoły genetyczne. Różnego rodzaju zaburzeń genetycznych może być bardzo dużo i w przypadku większości z nich albo w ogóle nie dochodzi do zapłodnienia komórki jajowej przez plemnik, albo zygota jest tak uszkodzona, że nie jest w stanie się rozwijać i ciąża obumiera. W przypadku tzw. pustego jaja płodowego nie wykształca się węzeł zarodkowy. Na USG widoczna jest tylko część trofoblastyczna, z której przy prawidłowym rozwoju ciąży powstałoby łożysko.

Drugą pod względem ilościowym przyczyną poronień są zakażenia, zwłaszcza wirusowe, ale nie tylko. Wynika to z faktu, że tkanka zarodkowa jest bardzo wrażliwa, nie ma jeszcze żadnych mechanizmów obronnych. Dodatkowo jest wiele chorób wirusowych, które w ciąży sama matka ciężko przechodzi. Bardzo groźna jest grypa, wirus paragrypy (tzw. grypy rzekomej), ale również różyczka, opryszczka, cytomegalia, odra, parwowiroza czy toksoplazmoza. Poza tym niebezpieczeństwo dla rozwoju ciąży niosą za sobą infekcje bakteryjne, przebiegające z uogólnioną gorączką i rozsiewem bakterii drogą krwi, podczas których może dojść np. do zakażenia wnętrza jamy macicy. Rzadszą przyczyną utraty ciąży są wady anatomiczne narządu rodnego kobiety, a także zrosty wewnątrzmaciczne.

U niektórych kobiet poronienia związane są z niewydolnością fazy lutealnej, czyli ciałka żółtego, powstającego z pękniętego pęcherzyka Graafa po uwolnieniu i zapłodnieniu komórki jajowej. Ciałko żółte pełni bardzo ważną rolę w rozwoju zarodka, ponieważ produkuje progesteron, czyli hormon przygotowujący błonę śluzową macicy do zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej. Stwierdzenie tego typu zaburzeń hormonalnych można korygować farmakologicznie.

Jakie choroby przewlekłe mogą zwiększać ryzyko poronienia?

Przede wszystkim cukrzyca i niedoczynność tarczycy, ale również niektóre choroby autoimmunologiczne, np. zespół antyfosfolipidowy. Pacjentki cierpiące na choroby przewlekłe przez całą ciążę powinny być pod opieką nie tylko ginekologa-położnika, ale również lekarza zajmującego się daną chorobą. Należy podkreślić, że wiele chorób przewlekłych, zwłaszcza cukrzyca typu I (insulinozależna), na początku ciąży często ulega rozchwianiu, co może doprowadzić do poronienia lub wystąpienia ciężkich wad rozwojowych u płodu. Warto wspomnieć również o padaczce. Choroba ta sama w sobie nie stanowi zagrożenia dla rozwoju ciąży, ale bardzo niebezpieczne mogą być niektóre leki przeciwpadaczkowe. Są one z reguły antyfolianami, czyli substancjami, które zaburzają cykl przemiany kwasu foliowego w organizmie. W tym przypadku szczególnie istotna jest tzw. opieka prekoncepcyjna, dzięki której możliwe jest dobranie leków nieszkodliwych dla płodu jeszcze przed zajściem w ciążę. Niestety, bardzo często tego typu działania są zaniedbywane przez kobiety w wieku rozrodczym, zwłaszcza te, które nie planują ciąży. To samo dotyczy chorób psychicznych, często wymagających terapii wielolekowej, która zawsze niesie za sobą większe ryzyko działań niepożądanych. Należy zaznaczyć, że równie niebezpieczne jest nagłe odstawienie wszystkich leków, a zmian w farmakoterapii chorób przewlekłych zawsze należy dokonywać pod opieką specjalisty.

Ciężarne powinny zachować ostrożność podczas przyjmowania zarówno leków, jak i suplementów diety.

Większość preparatów OTC, czyli tych dostępnych bez recepty, nie ma udowodnionego negatywnego wpływu na rozwój płodu. Przed ich zakupem warto jednak zawsze poradzić się farmaceuty. Tak jak już wspominałem, jest jednak wiele leków, które są niezwykle szkodliwe. Cała farmakopea jest podzielona na kategorie ze względu na potencjalną teratogenność. Kobietom w ciąży lekarze mogą przepisywać tylko te leki, które są bezpieczne lub co do których wiadomo, że korzyści dla zdrowia matki i dziecka przewyższają potencjalne ryzyko. Należy przy tym pamiętać, że bardzo duża grupa leków nigdy nie została przetestowana pod kątem teratogenności, ponieważ badania kliniczne na kobietach w ciąży są nieetyczne. W takim przypadku można posiłkować się wynikami badań na zwierzętach lub odnosić się bezpośrednio do działania podobnych substancji czynnych stosowanych w innych lekach.

Ogromnym problemem naszych czasów jest nadmierna suplementacja. Istnieje moda na suplementowanie wszystkiego i to w dużych ilościach, niezależnie od realnego zapotrzebowania organizmu. W odpowiedzi na tę sytuację Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników wydało w ubiegłym roku rekomendacje, które jasno wskazują, jakie suplementy bezwzględnie kobieta w ciąży powinna przyjmować. Jest ich pięć: żelazo, DHA (kwas dokozaheksaenowy), jod, witamina D i kwas foliowy. Wszystkie pozostałe są zbędne, bardzo często nie mają nawet odpowiednich badań klinicznych i mogą stanowić zagrożenie dla prawidłowego przebiegu ciąży. Pamiętam taki przypadek, gdy ciężarna, zachęcona przez reklamy suplementów diety, w dobrej wierze łykała 38 (!) różnych preparatów i w rezultacie z ciężkim zatruciem oraz uszkodzeniem wątroby trafiła na toksykologię.

A co z dietą ciężarnej?

Każda przesada jest niekorzystna. Ciężarne powinny odżywiać się w sposób różnorodny, unikając przy tym produktów wysoko przetworzonych. Niewskazane jest spożywanie morskich ryb drapieżnych z górnych ogniw łańcucha pokarmowego, takich jak łosoś czy tuńczyk. W ich składzie często są bowiem przekroczone normy ilościowe metali ciężkich. Należy też wystrzegać się surowego mięsa, zwłaszcza pochodzącego z niepewnych źródeł, ponieważ może ono zawierać pierwotniaka Toxoplasma gondii, wywołującego bardzo niebezpieczną dla płodu toksoplazmozę. Warto przy tym pamiętać, że może on też znajdować się na niemytych owocach i warzywach, które zostały zanieczyszczone przez odchody zwierząt.

Czy styl życia może wpływać na prawdopodobieństwo utraty ciąży?

Z pewnością większe ryzyko poronienia występuje u kobiet zaniedbanych, niedożywionych, palących papierosy, biorących narkotyki (w tym kokainę), nadużywających alkoholu i leków. Negatywny wpływ na utrzymanie ciąży może mieć jednak również potencjalnie zdrowy, nowoczesny styl życia, przede wszystkim intensywne uprawianie ćwiczeń fizycznych. W swojej praktyce spotykam się z sytuacjami, w których ciężarne na pierwszej wizycie pytają, czy mogą nadal biegać codziennie 20 km, jeździć konno, uprawiać sporty ekstremalne… Z danych światowych wynika, że intensywne ćwiczenia fizyczne zwiększają trzykrotnie ryzyko poronienia lub nieprawidłowego rozwoju płodu, np. zaburzeń wzrastania.

Jest też druga strona medalu: wiele kobiet od razu po potwierdzeniu ciąży otrzymuje zwolnienie lekarskie.

Praca — o ile nie wiąże się z dużym wysiłkiem fizycznym, narażeniem na szkodliwe czynniki (np. promieniowanie jonizujące, pole magnetyczne) czy nadmiernym stresem — nie jest przeciwwskazana w ciąży i nie zwiększa ryzyka poronienia. Wręcz odwrotnie, przy zachowaniu określonych zasad bezpieczeństwa, może dobrze wpływać na tzw. higienę psychiczną ciężarnej. Sam wpływ stresu też jest nieco demonizowany. Ten umiarkowany, który towarzyszy życiu codziennemu, jest wręcz pożądany i nie wpływa na przebieg ciąży. Zagrożeniem może być jedynie bardzo silny, nagły stres związany np. z utratą bliskiej osoby czy uczestnictwem w wypadku komunikacyjnym, który może prowadzić do przedwczesnej czynności skurczowej.

Czym jest poronienie nawykowe?

Jest to utrata ciąży uwarunkowana nie wadami genetycznymi zarodka, ale nieprawidłowościami w materiale genetycznym rodziców. Poronienia nawracające stanowią ok. 2 proc. wszystkich niepowodzeń położniczych. Ich przyczyną może być m.in. wspomniany już zespół antyfosfolipidowy. W przypadku dwóch lub więcej niepowodzeń położniczych u kobiety, która była w ciąży z tym samym partnerem, lekarz powinien rozpocząć pogłębioną diagnostykę, m.in. zlecić badania genetyczne obojga rodziców, aby znaleźć przyczynę problemu, co w wielu przypadkach daje szansę na skuteczne leczenie.

Szacuje się, że co roku u ok. 40 tys. kobiet ciąża kończy się poronieniem. W lutym Najwyższa Izba Kontroli opublikowała raport o opiece nad pacjentkami w przypadku poronień i martwych urodzeń, który nie pozostawia złudzeń co do niskiej jakości opieki w wielu placówkach medycznych…

Każda pacjentka, zwłaszcza w tak trudnej sytuacji, powinna być traktowana z należną empatią i zrozumieniem. Należy przy tym podkreślić, że uregulowania prawne w tym zakresie są bardzo dobre, ale niestety nie zawsze przestrzegane… Problemy w zachowaniu odpowiednich standardów wynikają z wielu przyczyn. Pierwszym z nich jest niedofinansowanie systemu opieki zdrowotnej w Polsce. To sprawia, że w wielu szpitalach nie ma możliwości na wyodrębnienie pokoi pożegnań. Co gorsza, warunki często nie pozwalają również na odizolowanie kobiet, których ciąża rozwija się prawidłowo, od pacjentek z niepowodzeniami położniczymi. Dla kobiety noszącej obumarły płód czy już po poronieniu ogromnie traumatyczna jest sytuacja, w której musi leżeć na jednej sali z pacjentkami słuchającymi tętna swoich dzieci podczas badań KTG.

Drugą przyczyną złej sytuacji pacjentek po utracie ciąży — która de facto łączy się z pierwszą — jest brak opieki psychologicznej na wszystkich oddziałach ginekologiczno-położniczych, a trzecią — braki kadrowe. Lekarze często mają pod opieką po kilkadziesiąt pacjentek jednocześnie, są przemęczeni, a więc nawet jeżeli bardzo się starają, to na wszystko nie wystarcza im sił i czasu. Kolejnym zaniedbaniem, wynikającym zarówno z niedostatecznych nakładów finansowych, jak i złej organizacji systemu, jest brak szkoleń psychologicznych dla personelu medycznego. To przecież lekarze i położne oznajmiają zwykle pacjentce, że ciąża zakończyła się niepowodzeniem. Tymczasem bardzo często nie są do tego w żaden sposób przygotowywani, a kobieta oraz jej partner przechodzą te same etapy żałoby, co w przypadku utraty bliskiej osoby, a więc zaprzeczenie, gniew, depresję i akceptację. Pojawiająca się bardzo szybko złość skupia się często na posłańcach złych wiadomości. W związku z tym personel nie tylko musi umieć poradzić sobie z emocjami pacjentki, ale również własnymi, a najczęściej nie jest do tego odpowiednio przygotowany.

Kobiety, które straciły ciążę nawet na wczesnym etapie, mają podobne prawa jak te, które urodziły żywe dziecko. W praktyce są z tym jednak problemy.

Myślę, że jest to błąd ustawodawcy, bowiem tylko określenie płci zarodka pozwala rodzicom na zgłoszenie do Urzędu Stanu Cywilnego narodzin dziecka, a więc tym samym na otrzymanie płatnego urlopu macierzyńskiego, zasiłku pogrzebowego oraz nabycie wszystkich innych praw związanych z pochówkiem. W 6-tygodniowej czy nawet 8-tygodniowej ciąży, kiedy zarodek mierzy kilka czy kilkanaście milimetrów, często nie sposób w przebiegu poronienia oddzielić go od skrzepów i innych tkanek, a tym bardziej makroskopowo określić jego płci. W takim przypadku poronione szczątki zabezpiecza się i przekazuje do laboratorium genetycznego, które ma możliwość przeprowadzenia odpowiednich badań. NFZ ich jednak nie refunduje, co oznacza, że pacjentka może je wykonać tylko we własnym zakresie, ponosząc związane z tym koszty.

Katarzyna Matusewicz