Zachowanie płodności u kobiet chorych na nowotwór złośliwy jest zazwyczaj możliwe. Istnieje wiele metod, które na to pozwalają, jednak wybór tej właściwiej zależy od wielu czynników.

Z każdą osobą chorą na nowotwór złośliwy, będącą w wieku prokreacyjnym, należy przeprowadzić rozmowę o możliwości zachowania płodności. Jeśli dana osoba nie planuje posiadania potomstwa, nie proponuje się jej procedur z tym związanych, zwłaszcza że są one kosztowne.

– Takie procedury zarówno u dzieci, jak i u dorosłych nie są finansowane przez NFZ. Obecnie w naszej klinice bezpłatnie przechowujemy tylko tkanki i komórki jajowe dzieci – zaznacza prof. dr hab. n. med. Krzysztof Łukaszuk, kierownik Klinik Leczenia Niepłodności INVICTA oraz kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Większość chorych na raka, będących w wieku prokreacyjnym, jest zainteresowana zabezpieczeniem płodności. Należy ich jak najwcześniej poinformować o metodach, które na to pozwolą, i jak najszybciej skierować do odpowiednich specjalistów.

– Konsultacja powinna się odbyć jeszcze przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego – podkreśla prof. Krzysztof Łukaszuk. Taka rozmowa powinna zostać odnotowana w dokumentacji pacjenta.

Ważne określenie potencjału rozrodczego

Wybór metody zachowania płodności u kobiety chorej na raka zależy od wielu czynników. Poza chęcią posiadania dzieci, decydujące są: rodzaj nowotworu, stopień jego zaawansowania, rodzaj planowanego leczenia, obecność partnera. Oczywiście rozstrzygający jest wiek pacjentki.

– Płodność kobiety spada wraz z wiekiem. Przełomowym momentem, po którym trudno jest zajść ciążę, jest mniej więcej 38. rok życia. Większość pacjentek, które zgłaszają się do klinik leczenia niepłodności w trakcie terapii onkologicznej, przekroczyła już ten wiek. Ponadto trzeba mieć świadomość, że chemioterapia w większości przypadków „przesuwa” wiek płodności u kobiet. Ich wiek rozrodczy jest krótszy o kilka-kilkanaście lat, niż wynika to z numeru PESEL - wyjaśnia prof. Łukaszuk i dodaje, że jest to związane z ryzykiem wystąpienia przedwczesnej menopauzy.

Jednak o szansie zachowania płodności u kobiet decyduje rezerwa jajnikowa.

– Jest ona mierzona podczas badania stężenia hormonu antymüllerowskiego (AMH). To najważniejszy parametr, na którym się opieramy. U pacjentek, które starają się zajść w ciążę, a mają z tym problemy, skuteczność zabiegów in vitro wynosi przeciętnie ok. 30 proc. U kobiet, które nie mają problemów z płodnością, skuteczność ta sięga 70 proc. W związku z tym, jeśli rezerwa jajnikowa jest odpowiednia, istnieje duża szansę uzyskania ciąży – podkreśla prof. Łukaszuk.

Dostępne metody zachowania płodności u kobiet

Standardową metodą zachowania płodności u kobiet chorych na raka jest mrożenie zarodków, a od kilku lat także komórek jajowych (oocytów).

– Przed rozpoczęciem chemio- lub radioterapii istnieje możliwość stymulacji jajników, uzyskania komórek jajowych i, w przypadku znalezienia dawcy nasienia, stworzenia zarodków. Jeśli nie ma dawcy nasienia, można zamrozić komórki jajowe, wykorzystując technikę witryfikacji – wyjaśnia prof. Łukaszuk.

– Stymulacja jajników pacjentki trwa średnio 9 dni, a pobranie komórek jajowych następuje po kolejnych dwóch dniach. Stymulację można przeprowadzić w dowolnym dniu cyklu. Jeśli kobieta nie ma czasu na tę procedurę, możemy pobrać niedojrzałe komórki jajowe, pozwolić im na dojrzenie w warunkach laboratoryjnych, a następnie zamrozić - dodaje.

Wśród innych metod zachowania płodności u pacjentki onkologicznej wyróżnia się mrożenie tkanki jajnika na potrzeby późniejszej retransplantacji. Przy planowanej radioterapii można rozważyć transpozycję jajników (ooforopeksję). W niektórych przypadkach możliwe jest także hamowanie pracy jajników przy użyciu analogów GnRH.

Chemio- i radioterapia uszkadzają komórki jajowe

Aż 80 proc. kobiet chorych na raka zgłasza się do kliniki leczenia niepłodności już po zastosowaniu pierwszej dawki chemioterapii.

– Jeżeli pacjentka już rozpoczęła chemio- lub radioterapię, to stymulacja jajników i pobranie komórek jajowych jest bezsensowne, ponieważ te komórki są już uszkodzone. W tej sytuacji pozostaje jedynie mrożenie tkanki jajnikowej i wykonanie jej transplantacji po zakończonym leczeniu. Wtedy można liczyć na ciążę – zaznacza specjalista.

W najbliższej przyszłości prawdopodobnie będzie możliwe uzyskiwanie komórek jajowych z tkanki jajnikowej, ich dojrzewanie w warunkach laboratoryjnych i używanie do zapłodnienia.

– Należy poinformować pacjentkę, że powrót miesiączki po zakończonym leczeniu onkologicznym nie jest jednoznaczny z powrotem płodności, z prawidłową rezerwą jajnikową. Jeżeli rezerwa jest obniżona, to nawet u kobiet dwudziestokilkuletnich po leczeniu onkologicznym płodność podczas procedury in vitro jest na poziomie 3-4 proc. – podkreśla prof. Krzysztof Łukaszuk.

Czas przechowywania materiału rozrodczego

Prawo w Polsce umożliwia mrożenie komórek jajowych, zarodków oraz tkanki jajnikowej pacjentek chorych ma raka, jednak NFZ nie zapewnia finansowania tych procedur.

Czas przechowywania materiału rozrodczego kobiet jest u nas nielimitowany. Nie ma też zdefiniowanej górnej granicy wieku użytkowania przechowywanego materiału.

– Wyjątek stanowią zarodki, w przypadku których czas przechowywania wynosi 20 lat. Potem są one przekazywane do banku gamet i zarodków w celu obowiązkowej, anonimowej donacji – wyjaśnia prof. Krzysztof Łukaszuk.

Korzyści z badań przesiewowych

W przypadku nowotworów uwarunkowanych genetycznie (np. spowodowanych mutacjami w genie BRCA1 lub BRCA2) można przeprowadzić diagnostykę preimplantacyjną (badanie IVF z PGT-M) w celu wyselekcjonowania zdrowych zarodków.

– Wtedy możemy zapewnić, że przyszłe dzieci nie będą miały mutacji, które są uznawane za przyczynę choroby nowotworowej – mówi prof. Krzysztof Łukaszuk.

Zdaniem tego specjalisty, warto pomyśleć o objęciu całej populacji badaniami przesiewowymi (carrier screening), ponieważ są bardzo tanie i można je stosować w celu wykrywania chorób, które występują najczęściej.

– Do badań przesiewowych możemy, niewielkim kosztem, dołożyć diagnostykę podstawowych mutacji onkologicznych. W ten sposób osoby badane będą się dowiadywały o swoim problemie nie w momencie, gdy wystąpi choroba, ale wcześniej. Wówczas będą mogły zdecydować, czy chcą zdać się na los, poddać się diagnostyce preimplantacyjnej, czy (w przypadku nosicielstwa chorób genetycznie uwarunkowanych recesywnie) wymianie partnera – tłumaczy prof. Łukaszuk.

W jego ocenie, dzięki badaniom przesiewowym można by niskim kosztem zmniejszyć o kilkadziesiąt procent liczbę osób chorujących na genetycznie uwarunkowane choroby rzadkie.

Na podstawie wykładu wygłoszonego w sierpniu podczas XI Letniej Akademii Onkologicznej.

Monika Majewska