Cele terapeutyczne w cukrzycy osiągają ci chorzy, którzy są świadomi ważności ich osiągania i przestrzegają zaleceń lekarskich – podkreśla prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz. Dlatego tak ważna jest edukacja pacjenta diabetologicznego i wsparcie, jakie otrzymuje on ze strony zespołu terapeutycznego.

Celem leczenia chorego na cukrzycę jest takie postępowanie, które zapobiegnie rozwojowi przewlekłych powikłań, a co za tym idzie pozwoli na wydłużenie życia i poprawę jego komfortu.

– Aby osiągnąć ten cel, konieczne jest uzyskanie wyrównania metabolicznego, co jest możliwe poprzez utrzymanie odpowiednich poziomów glikemii, lipidów i ciśnienia tętniczego – wskazuje prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Leczenie cukrzycy - pożądane wartości hemoglobiny glikowanej

– Cel glikemiczny definiowany jest jako wartość hemoglobiny glikowanej. Ten parametr pokazuje uśrednione wartości glikemii z 3 miesięcy poprzedzających badania laboratoryjne – przypomina diabetolog. Podaje, że dla pacjentów z cukrzycą celem ogólnym jest wartość glikowanej hemoglobiny ≤7 proc.

– W przypadku planowania ciąży przez kobiety z cukrzycą (lub gdy są już w pierwszym trymestrze), dzieci chorych na cukrzycę oraz pacjentów z krótkotrwałą cukrzycą typu 2, bez ryzyka hipoglikemii, cel ten jest bardziej wygórowany i wynosi mniej niż 6,5 proc. Z kolei u osób z wieloma chorobami, z niezbyt długim szacowanym czasem przeżycia, jesteśmy mniej rygorystyczni i wyznaczamy cel na mniej niż 8 proc. Nie bez powodu, ponieważ to wartości określające średnie glikemie, które z reguły nie przekraczają progu nerkowego, czyli nie indukują objawów hiperglikemii i nie zwiększają ryzyka zaburzeń wodno-elektrolitowych – wyjaśnia prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.

Specjalistka dodaje, że w dobie systemów ciągłego monitorowania glikemii pojawiło się nowe pojęcie, które definiuje cel glikemiczny - czas spędzony w docelowym zakresie glikemii, wynoszącym od 70 mg/dl (to wartość definiująca alert hipoglikemii) do 180 mg/dl (to wartość progu nerkowego).

– Czas spędzany w docelowym zakresie glikemii powyżej 70 proc. (co oznacza ponad 16 godzin i 48 minut w ciągu doby) odpowiada wartości hemoglobiny glikowanej poniżej 7 proc. – tłumaczy diabetolog. – Równocześnie czas spędzony poniżej glikemii docelowej 70 mg/dl powinien wynosić mniej niż 4 proc., a czas spędzany w hipoglikemii <54 mg/dl nie powinien osiągać 15 minut.

Leczenie cukrzycy - ważne odpowiednie stężenie cholesterolu

U chorych na cukrzycę istotne są także cele lipemiczne – odpowiednie stężenia frakcji LDL, nie-HDL i HDL cholesterolu oraz trójglicerydów.

– Pierwszym kryterium w ocenie wyrównania lipidów jest frakcja LDL cholesterolu. Jego wartości docelowe są związane z ryzykiem sercowo-naczyniowym (s-n). Osoby, które znajdują się w grupie bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, powinny mieć docelową wartość cholesterolu LDL poniżej 55/dl. U osób z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego ta wartość powinna być poniżej 70 mg/dl – informuje prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.

Diabetolog zwraca uwagę na to, że samo rozpoznanie cukrzycy typu 2 sytuuje chorego w grupie wysokiego albo bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Natomiast do grupy umiarkowanego ryzyka s-n należą pacjenci z niepowikłaną cukrzycą typu 1. W ich przypadku cel lipemiczny to wartość cholesterolu LDL wynosząca 100 mg/dl.

Drugorzędowym celem lipemicznym są odpowiednie wartości cholesterolu nie-HDL. Różnią się one w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego. Dla osób z grupy bardzo wysokiego ryzyka wynoszą poniżej 85 mg/dl, wysokiego ryzyka – poniżej 100 mg/dl, a umiarkowanego ryzyka – 130 mg/dl.

– W cukrzycy zwracamy uwagę także na wartość HDL cholesterolu, nazywanego „dobrym” cholesterolem, chociaż wiemy, że w tej chorobie nie zawsze ilość oznacza jakość funkcjonalną tego parametru – zaznacza prof. Zozulińska-Ziółkiewicz. – U kobiet wartość cholesterolu HDL powinna być wyższa niż 50 mg/dl, a u mężczyzn – wyższa niż 40 mg/dl.

Ważnym parametrem są również trójglicerydy, których norma wynosi mniej niż 150 mg/dl.

– Jest jeszcze kryterium nielaboratoryjne - ciśnienie tętnicze. W jego przypadku cel ogólny to wartość poniżej 130/80 mm Hg, przy czym u osób 65-letnich i starszych zalecane jest wyższe ciśnienie skurczowe, najlepiej w granicach 130-140 mm Hg – mówi profesor.

Cukrzyca: przygotowanie pacjenta do życia z chorobą

Osiągnięcie celów terapeutycznych w cukrzycy zależy od kilku czynników. Jednym z najważniejszych – zdaniem prof. Zozulińskiej-Ziółkiewicz - jest wiedza pacjenta na temat swojej choroby i chęć podjęcia przez niego leczenia.

– A z tym trzeba dobrze wystartować. Już w momencie rozpoznania cukrzycy u pacjenta powinien on trafić do zespołu terapeutycznego, który nie tylko wyedukuje go i pozwoli mu nabyć umiejętności w zakresie samoopieki, ale też zmotywuje do przestrzegania zaleceń. Chodzi zarówno o zalecenia behawioralne, niezwykle istotne w kompleksowym postępowaniu, jak i dotyczące leczenia farmakologicznego. Do każdego pacjenta trzeba dotrzeć indywidualnie, aby przekonać go do przestrzegania wskazań diabetologa – wskazuje ekspertka.

Dlatego taki nacisk kładzie na rozpoczęcie edukacji już w chwili przekazania diagnozy.

– Wówczas możemy najwięcej zyskać, przygotowując grunt pod dalsze leczenie pacjenta, jego życie z chorobą. Zawsze trudniej jest zmieniać nawyki pacjenta z cukrzycą, zwłaszcza typu 2, w trakcie trwania choroby aniżeli na samym jej początku – dodaje.

Jeśli pacjent jest świadomy choroby, a nie stosuje się do zaleceń, to jego wybór. – Ale jest bardzo źle, jeśli pacjent nie został wyedukowany, przygotowany do życia z cukrzycą i popełnia błędy, które wynikają z tej niewiedzy – ocenia diabetolog.

Według prof. Zozulińskiej-Ziółkiewicz, edukacja diabetologiczna nie jest należycie wyeksponowana w koszyku świadczeń gwarantowanych. Wprawdzie jest w nim pewien element edukacyjny, ale nie w pełnym wymiarze.

Poza tym chory na cukrzycę powinien funkcjonować w systemie dobrej opieki diabetologicznej.

– Pacjent z chorobą przewlekłą musi mieć zapewnioną ciągłość opieki. Aby osiągnąć dobre efekty terapii, chory na cukrzycę powinien mieć łatwy i ciągły dostęp do zespołu terapeutycznego. Nie tylko do lekarza i pielęgniarki diabetologicznej, ale także do dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty czy lekarzy innych specjalności, którzy wchodzą w skład tego zespołu – podkreśla ekspertka.

Leczenie cukrzycy - ułatwienia w samoopiece

Następnym ważnym elementem ułatwiającym osiągnięcie celów leczenia cukrzycy jest możliwość korzystania przez chorego z nowoczesnych rozwiązań diabetologicznych, które pozwalają precyzyjniej monitorować glikemię. Dzięki temu samoopieka jest na lepszym poziomie. Systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy nie tylko podnoszą komfort życia z cukrzycą, zwiększają bezpieczeństwo, ale też pozwalają osiągnąć lepsze efekty terapii.

– Bardzo ważne jest, żeby farmakoterapia była „uszyta” na indywidualne potrzeby pacjenta, tzn. optymalnie do niego dopasowana. W cukrzycy typu 1 jest stosowana metoda intensywnej, czynnościowej insulinoterapii, która może być realizowana przy użyciu osobistej pompy insulinowej albo penów. Od stycznia mamy dostęp do najnowszej technologii insulinoterapii, czyli pętli zamkniętej - hybrydowej sztucznej trzustki – przypomina diabetolog.

W cukrzycy typu 2 też są sprecyzowane algorytmy leczenia.

– Istnieją dowody naukowe na to, że postępowanie według nich może wielu pacjentom wydłużyć życie. W zależności od tego, czy cukrzycy towarzyszą choroby sercowo-naczyniowe, niewydolność serca, czy przewlekła choroba nerek, do metforminy dodawany jest drugi lek. Są to leki wciąż określane jako nowe, choć czas ich stosowania przekracza już dekadę.

Leczenie cukrzycy - znaczenie zdrowego stylu życia

W terapii cukrzycy ważne jest prowadzenie zdrowego stylu życia, tj. stosowanie przez chorego odpowiedniej diety i aktywności fizycznej.

– Zawsze cytuję słowa doktora Wojciecha Oczki, ojca polskiej balneologii, który powiedział, że „ruch jest w stanie zastąpić prawie każdy lek, ale wszystkie leki razem wzięte nie zastąpią ruchu”. Prawie każdy lek, bo ruch nie zastąpi insuliny, która jest pacjentom z cukrzycą typu 1 niezbędna do życia, ale pozwoli jej lepiej pracować. Natomiast nie ulega wątpliwości, że niezależnie od tego, z jakim typem cukrzycy mamy do czynienia, to zdrowy styl życia, tj. zdrowe żywienie, odpowiednia dawka ruchu, niestosowanie toksycznych używek, np. papierosów, jest elementem, który wspomaga terapię i pomaga pacjentom osiągnąć lepsze jej efekty – mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz.

Dodaje, że w mobilizacji pacjenta do prowadzenia zdrowego stylu życia niezwykle przydatne są nowe możliwości monitorowania glikemii.

– Pacjent, który jest leczony insuliną, łatwo może zniechęcić się do zaleceń dotyczących aktywności fizycznej, jeżeli w trakcie jej trwania lub po jej zakończeniu doświadcza hipoglikemii. A systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają podejmować aktywność fizyczną na najwyższym, wręcz sportowym poziomie, w sposób bezpieczniejszy – tłumaczy diabetolog.

Leczenie cukrzycy - dostępność terapii ma wpływ na jej przestrzeganie

Z badań wynika, że w Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich, cele terapeutyczne osiąga mniej więcej 40-50 proc. chorych na cukrzycę. Zdaniem prof. Zozulińskiej-Ziółkiewicz, to ci, którzy są świadomi ważności ich osiągania, i przestrzegają zaleceń lekarskich.

Diabetolog przyznaje jednak, że „chyba nie ma pacjenta, któremu nie zdarzyłoby się popełnić jakiegoś błędu albo zapomnieć o jakimś elemencie terapii. Jeśli te zaniedbania zdarzają się częściej niż rzadziej, to pacjent nie osiąga takich efektów terapii, jakie powinien”.

W jej ocenie, w Polsce zalecenia terapeutyczne najlepiej realizowane są wśród pacjentów diabetologicznej poradni pediatrycznej.

– U polskich dzieci chorych na cukrzycę wyrównanie metaboliczne jest najlepsze na świecie. Średnie wartości hemoglobiny glikowanej zaskakują zagranicznych diabetologów. Chore dzieci, dzięki refundacji systemu pomp insulinowych, ciągłego monitorowania glikemii, są naprawdę dobrze zaopiekowane i osiągają dobre efekty terapii. U pacjentów dorosłych wygląda to niestety gorzej. Nawet okres buntu młodzieńczego u nastolatków nie powoduje aż takich negatywnych zjawisk w postaci wysokich wartości glikowanej hemoglobiny, jak to występuje u dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy nie mają dostępu do terapii umożliwiającej lepsze wyrównanie glikemiczne – zaznacza ekspertka.

W przypadku dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2 nowoczesne technologie diabetologiczne są w Polsce objęte limitem refundacyjnym, w związku z czym dostęp do nich jest ograniczony. Dotyczy to zarówno leków, jak i systemów ciągłego monitorowania glikemii.

– W poradniach często słyszę od pacjentów, że skoro leki są takie drogie, to znaczy, że dostęp do nich nie jest aż tak ważny. Oczywiście to nieprawda. Są dowody naukowe na to, że leki, do których dostęp dla polskiego pacjenta z cukrzycą typu 2 jest limitowany, przynoszą ewidentne korzyści kliniczne – zauważa diabetolog. – Jeżeli jednak pacjent ma dużo płacić za terapię, to będzie starał się zaoszczędzić. A to przekłada się na gorsze efekty leczenia.

Psychologiczny opór przed insulinoterapią

Osiągnięcie celów terapeutycznych w cukrzycy może utrudnić także psychologiczny opór pacjenta przed zastosowaniem insuliny. Według prof. Zozulińskiej-Ziółkiewicz, rzadziej występuje on u chorych na cukrzycę typu 1, ponieważ od samego początku terapii są oni uświadamiani, że insulina jest lekiem, który zapewni im życie. W ich przypadku strach przed insulinoterapią występuje zwykle przy pierwszej iniekcji.

Psychologiczna oporność insulinowa dotyczy głównie pacjentów z cukrzycą typu 2, leczonych dotąd z wykorzystaniem narzędzi nieinsulinowych i niespełniających celów glikemicznych.

– Gdy przychodzi moment rozpoczęcia insulinoterapii, wielu pacjentów broni się przed tym, odwleka gotowość do jej podjęcia. Są przekonani, że po przejściu na insulinoterapię ich życie będzie trwało krócej albo trzeba będzie np. amputować nogę, ponieważ o takich zdarzeniach słyszeli – mówi diabetolog.

W ocenie specjalistki, psychologiczny opór można spotkać także ze strony lekarzy, którzy odkładają rozpoczęcie insulinoterapii.

– Boją się, że terapia insuliną wyindukuje hipoglikemię u pacjentów z cukrzycą typu 2 – twierdzi profesor.

Ale lekarz może odwlekać rozpoczęcie leczenia insuliną także wtedy, gdy pacjent, u którego należy ją wdrożyć, zmaga się z nadwagą lub otyłością. Jak tłumaczy diabetolog, insulina jest hormonem anabolicznym i jeśli pacjent nie przestanie spożywać nadmiernych ilości pokarmu, będzie przybierał na wadze.

– Strach przed hipoglikemią i świadomość, że pacjent z nadmierną masą ciała może w efekcie insulinoterapii jeszcze bardziej przytyć to czynniki, które często wprowadzają inercję terapeutyczną. Powinno się zintensyfikować leczenie, ale do tego nie dochodzi i wynika to nie tylko z oporu pacjenta, ale także z opóźnionej reakcji lekarza – ubolewa ekspertka.

Diabetolog podkreśla, że obecnie w leczeniu cukrzycy dostępne są narzędzia, które pozwalają odsunąć moment rozpoczęcia insulinoterapii, nie powodując szkód metabolicznych.

– Mamy dowody na to, że u pacjentów, u których zastosujemy nowe leki, można odsunąć moment wprowadzenia insulinoterapii. Z kolei jeśli choremu, przyjmującemu już insulinę, dodamy nowoczesny lek, to możemy upraszczać insulinoterapię. A u niektórych pacjentów z cukrzycą typu 2 możliwa jest deinsulinizacja, jeśli innowacyjny lek spowoduje, że chory zmieni sposób żywienia, zredukuje masę ciała. Dzięki nowoczesnym terapiom niejednemu pacjentowi z cukrzycą typu 2, który wcześniej był leczony insuliną, udało się odstawić ten lek – przekonuje diabetolog.

Powikłania nieleczonej cukrzycy

Pacjenci, którzy nie stosują się do zaleceń lekarskich i nie osiągają wyrównania metabolicznego, są narażeni na liczne powikłania. W przypadku cukrzycy typu 1 chory, który nie przyjmuje insuliny, trafia najczęściej do szpitala z powodu kwasicy ketonowej.

– Jeśli pacjent z tym typem cukrzycy w okresie częściowej klinicznej remisji nie poda sobie insuliny, nic złego się nie stanie, nie dojdzie do nagłego zgonu. Jednak gdy u chorego istnieje już bezwzględny niedobór tego hormonu, niepodanie go w ciągu kilku godzin może wygenerować kwasicę ketonową, szczególnie u pacjenta leczonego przy użyciu osobistej pompy insulinowej, która podaje szybko działający analog – wyjaśnia diabetolog.

Problem pojawia się również wtedy, gdy pacjent z cukrzycą typu 1 podaje sobie nieadekwatną do potrzeb organizmu ilość insuliny.

– Gdy zaniża dawki insuliny, dochodzi do hiperglikemii, a gdy podaje jej za dużo, doświadcza hipoglikemii. Mogą też wystąpić duże dobowe wahania glikemii, czyli niewyrównanie glikemiczne. Pamiętajmy, że z reguły wiąże się ono z niewyrównaniem lipemicznym, najczęściej ze zwiększoną ilością trójglicerydów. Szczególnie jeśli niewyrównanie glikemiczne jest związane z niedoborem insuliny w ramach potrzeb organizmu, ale jeszcze nie definiującym bezwzględnego niedoboru insuliny, który prowadzi do kwasicy ketonowej – mówi ekspertka.

Inaczej jest w przypadku cukrzycy typu 2, ponieważ chory, który nie zażyje leków, nie poda sobie zalecanej dawki insuliny, nie czuje, że ma wysokie stężenie cukru we krwi.

– Może funkcjonować dłuższy czas w takim względnym niedoborze insuliny, z wysokimi glikemiami, które indukują potem bardzo wysokie wartości glikowanej hemoglobiny, zaburzenia lipidowe. Takie zjawiska są często związane z niewyrównaniem ciśnienia tętniczego. Zresztą, jeśli pacjent nie bierze leków, które mają poprawić wartości glikemii, to najczęściej zaniedbuje też przyjmowanie innych leków, zaleconych w celu leczenia nadciśnienia tętniczego czy zaburzeń lipidowych – zaznacza prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz.

– Nieprzyjmowanie leków, omijanie ich dawek wiąże się z niewyrównaniem metabolicznym w aspekcie glikemicznym, lipemicznym i ciśnieniowym, co w dalszej kolejności generuje zwiększone ryzyko powikłań neurowaskularnych cukrzycy i z definicji przyczynia się do skrócenia życia – podsumowuje ekspertka.

Monika Majewska