Jak szybko po zjedzeniu muchomora sromotnikowego pojawiają się objawy zatrucia? Czy to prawda, że im później, tym zatrucie jest groźniejsze? Jak można pomóc pacjentom w takich sytuacjach? – na te i inne pytania w rozmowie z “Pulsem Medycyny” odpowiada prof. Piotr Milkiewicz, kierownik Kliniki Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy gastroenterolog powinien znać się na grzybach?

Myślę, że podstawowa wiedza w zupełności wystarczy. Nie trzeba, a nawet trudno byłoby być w tym temacie ekspertem. Według niektórych danych mamy bowiem w Polsce około 1400 gatunków grzybów jadalnych i znacznie mniej, bo około 200 gatunków niejadalnych lub trujących. A zatem jest to olbrzymi dział wiedzy. Tym niemniej każdy lekarz powinien znać objawy występujące po spożyciu tych najbardziej niebezpiecznych gatunków.

Przed kilkoma miesiącami ukazała się praca będąca efektem niewiarygodnego wręcz wysiłku bardzo wielu autorów z całego świata. Przeanalizowano blisko 10 tys. artykułów opisujących około 2,8 tys. grzybów jadalnych z 99 krajów świata. Nie od dziś wiadomo jak duże znaczenie mają one w kulturach kulinarnych bardzo wielu krajów, stąd chyba impuls do takich gigantycznych analiz.

Jak dużym problemem są zatrucia grzybami w Polsce?

Zatrucia grzybami mogą manifestować się w różny sposób. Najnowsza klasyfikacja opublikowana w czasopiśmie “Toxicon” w 2019 r. wyróżnia 6 kategorii zatruć w zależności od tego, czy znajdująca się w grzybie toksyna wywiera efekt hepatotoksyczny, nefrotoksyczny, neurotoksyczny, rhabdomiolityczny, halucynogenny etc.

W kontekście groźnych dla życia zatruć grzybami w naszym kraju najczęściej mówimy o muchomorze sromotnikowym, który u istotnej proporcji pacjentów może doprowadzić do piorunującej niewydolności wątroby wymagającej transplantacji tego narządu w trybie pilnym. Według krajowego rejestru zatruć grzybami odnotowuje się rocznie ok. 25-30 przypadków wymagających hospitalizacji, a głównymi winowajcami są muchomory: sromotnikowy, czerwony i plamisty. Myślę, że dokładna liczba zatruć innymi grzybami, które nie wywołują aż tak dramatycznych objawów, byłaby trudna do dokładnego określenia. Zatrucie olszówką, czyli krowiakiem podwiniętym, może doprowadzić do postępującej bardzo szybko niedokrwistości hemolitycznej. Autorzy niemieccy opisali dwa przypadki zgonów właśnie w tym mechanizmie, które, co ciekawe, wystąpiły o osób wcześniej wielokrotnie spożywających te grzyby.

Które gatunki odpowiadają za najwięcej przypadków ciężkich zatruć?

Właśnie wspomniany powyżej muchomor sromotnikowy. Dodatkowo wymienia się grzyby mogące wywołać objawy gównie ze strony przewodu pokarmowego, na przykład borowik szatański.

Czy można mówić o sezonowości tego problemu? A może lekarze borykają się z nim przez cały rok, bo przecież grzyby suszymy czy marynujemy, co umożliwia ich długotrwałe przechowywanie.

Problem, przynajmniej z punktu widzenia Kliniki Hepatologii, którą prowadzę, jest zdecydowanie sezonowy. Zaczyna się w sierpniu, a kończy najczęściej na początku listopada. Wynika to z faktu, że trafiają do nas najczęściej pacjenci po zatruciu muchomorem sromotnikowym, z objawami szybko postępującej niewydolności wielonarządowej. Ocenia się, że zatrucie tym grzybem odpowiedzialne jest za 90-95 proc. wszystkich zatruć śmiertelnych w naszym kraju. Grzyby te zawierają toksyny z grupy amatoksyn, wśród których jako głównego winowajcę uważa się alfa-amanitynę. Jest to termostabilna toksyna, która ulega inaktywacji dopiero w temperaturze 245 stopni C., a zatem gotowanie czy suszenie nie wywiera na nią żadnego wpływu. Zresztą, jak pokazuje praktyka, ludzie nie marynują ani nie suszą grzybów, które w ich mniemaniu są albo kanią, albo gąską zieloną, a w istocie są sromotnikami i spożywają je bezpośrednio po zebraniu bądź po ugotowaniu lub usmażeniu.

A propos sezonowości, to zdarza się nam też przyjmować pacjentów zatrutych grzybami w kwietniu. Są to osoby, które spożyły piestrzenicę kasztanowatą, myśląc, że jest to smardz jadalny. Te grzyby pojawiają się właśnie w kwietniu. Jako ciekawostkę powiem, że smardz jadalny jest jednym z najdroższych grzybów na świecie, a jego cena przewyższa cenę trufli. Mieliśmy niestety jeden zgon u pacjenta, który pomylił smardza z piestrzenicą. Trafił do nas już z objawami bardzo zaawansowanej niewydolności wielonarządowej i nie daliśmy rady mu pomóc.

Jak szybko po zjedzeniu trującego grzyba objawy się pojawiają? Jaki mają charakter?

Zatrucie muchomorem sromotnikowym przebiega zwykle w trzech fazach. W pierwszej, trwającej najczęściej od 6 do 24 godzin od spożycia, pojawiają się silne bóle brzucha, wymioty oraz, co najbardziej charakterystyczne, znacznie nasilona biegunka, nierzadko z domieszką śluzu i krwi. Biegunka, łącznie z wymiotami, w szybkim tempie prowadzi do odwodnienia, indukuje niewydolność nerek, rozpoczynając kaskadę postępującej niewydolności wielonarządowej. Po tej fazie dochodzi zwykle do spontanicznej poprawy stanu ogólnego i pacjent zaczyna czuć się lepiej. Ta faza, zwykle nazywana fazą pozornej poprawy, trwa ok. 1- 2 dni. Po niej następuje faza piorunującej niewydolności wątroby z bardzo szybkim rozwojem niewydolności wielonarządowej.

Czy to prawda, że im dłuższy okres utajenia objawów, tym zatrucie sromotnikiem jest groźniejsze?

Rzeczywiście, autorzy francuscy analizując czynniki rokownicze u swoich pacjentów po zatruciu tym grzybem wykazali, że im dłuższy okres od spożycia do wystąpienia biegunki, tym gorsze jest rokowanie. Dotyczy to szczególnie pacjentów, u których biegunka pojawia się powyżej 8 godzin po zjedzeniu grzybów. Dodatkowo, tak jak w piorunujących niewydolnościach wątroby o innej etiologii, ważne znaczenie rokownicze mają zaburzenia krzepnięcia z wartościami INR ponad 6 w czwartej dobie po spożyciu oraz podwyższony poziom mleczanów. W tym badaniu zdecydowanie większe ryzyko zgonu/konieczności transplantacji wątroby obserwowano u kobiet aniżeli u mężczyzn (62% vs 0%!).

Możemy mówić o tzw. pierwszej pomocy w przypadku podejrzenia zatrucia grzybami?

Najważniejsze jest precyzyjne zebranie wywiadu: jakie grzyby, kiedy spożyte, kto jeszcze spożywał oraz wstępna ocena objawów klinicznych. To determinuje dalsze postępowanie. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości należy skierować pacjenta do najbliższego szpitala, tak aby podjąć działania doraźne, np. nawodnienie, oraz do oceny wyników badań laboratoryjnych.

Nie zaleca się wykonywania zabiegu płukania żołądka po zatruciu sromotnikiem. Wynika to z faktu, że kiedy ci, najczęściej silnie wymiotujący pacjenci trafiają na izbę przyjęć, mija już wystarczająco długi okres czasu i na skuteczność takich zabiegów jest najzwyczajniej za późno. Lekarze w szpitalu podejmują decyzję, czy pacjenta należy skierować do ośrodka toksykologii i ostrych zatruć, czy bezpośrednio do ośrodka transplantacji wątroby. Często o uratowaniu pacjenta decydują godziny.

W mojej opinii w polskich ośrodkach leczenia ostrych zatruć pracują znakomici fachowcy dysponujący nowoczesnymi metodami leczenia tych pacjentów, m.in. dializą albuminową. Konsultują się z nami w sytuacji, kiedy postępująca niewydolność wielonarządowa może wymagać pilnej transplantacji wątroby.

Czy tylko gwałtowne dolegliwości po zjedzeniu potrawy z grzybów wymagają konsultacji? Co w sytuacji, gdy dokucza np. lekka niestrawność?

Oczywiście, każde niepokojące objawy po spożyciu grzybów powinny skłaniać pacjenta do szybkiej wizyty u lekarza rodzinnego, który wstępnie określi skalę problemu i zaproponuje dalsze działania w zależności od swojej oceny sytuacji. Jeżeli pojawią się silna biegunka i wymioty, pacjent powinien jak najszybciej zgłosić się bezpośrednio na izbę przyjęć lub SOR.

Kto jest najbardziej narażony na poważne następstwa zatruć grzybami?

Paradoksalnie najbardziej narażone są osoby uważające się za grzybowych „ekspertów”. Tacy dominują wśród naszych pacjentów. Przypadkowi, niedoświadczeni zbieracze najczęściej unikają grzybów, których nie znają, szczególnie tych z blaszką pod kapeluszem. Tym niemniej pewna proporcja osób zatrutych to są jednak osoby, dla których zbieranie grzybów i ich spożywanie ma aspekt typowo ekonomiczny. Ciekawe, że dostępne w piśmiennictwie opracowania wskazują również na zwiększone ryzyko zatrucia u emigrantów, którzy krótko po przybyciu do nowego kraju dość często zbierają grzyby, bazując na doświadczeniach ze swojej ojczyzny. Z taką sytuacją mieliśmy niedawno do czynienia w Polsce. Media szeroko komentowały dramat afgańskiej rodziny, zatrutej sromotnikiem. Uciekli z piekła, jakie szykowali im Talibowie w Kabulu, i na polskiej ziemi spotkała ich taka tragedia. Jak wiemy, dwoje dzieci zmarło.

Do naszej kliniki trafiło dwóch młodych mężczyzn z tej rodziny z ciężkim uszkodzeniem wątroby i głębokimi zaburzeniami krzepnięcia. Na szczęście dobrze zareagowali na nasze leczenie i uniknęli transplantacji wątroby. Myślę, że gdyby dotarli do nas 12-24 godz. później, to w przypadku braku dawcy lub dawców narządu mielibyśmy kolejną tragedię. Powiedzieli nam, że w Afganistanie od lat zbierali bardzo podobne grzyby i byli całkowicie przekonani, że ich jedzenie jest bezpieczne.

Czy rzeczywiście o przeżyciu pacjenta z zatruciem grzybami mogą decydować godziny?

Tak. Są to często bardzo dramatyczne sytuacje. Pamiętam pacjenta, który wracając do domu z pracy spotkał sąsiada, sprzedającego pod ich blokiem świeżo zebrane grzyby. Wiedziony współczuciem i chęcią pomocy temu ubogiemu człowiekowi kupił od niego grzyby, wśród których, niestety, znajdowały się muchomory sromotnikowe. Przebieg zatrucia był typowy, pacjent najpierw trafił do lokalnego szpitala, stamtąd do oddziału toksykologii i ostrych zatruć. Mimo wdrożonego leczenia jego stan dramatycznie się pogarszał i został skierowany do ośrodka transplantacji wątroby w Szczecinie, w którym wówczas pracowałem, a którym kierował wtedy prof. Maciej Wójcicki. Na szczęście, w ciągu kilku godzin znalazł się dla niego dawca, ale okres pooperacyjny był bardzo długi, ponieważ pacjent rozwinął pełnoobjawową niewydolność nerek, wymagającą kilkumiesięcznych dializ. Dodatkowo wystąpiły u niego objawy zespołu polineuropatii i miopatii stanu krytycznego. Po kilkumiesięcznym okresie rehabilitacji mogliśmy wypisać go do domu. Z czasem wrócił do pełnej formy. Od zabiegu minęło już 14 lat, przyjeżdża do mnie na co roczne konsultacje w bardzo dobrej kondycji.

Pamiętam też inną niesłychanie dramatyczną sytuację, też sprzed ok. 12 lat. Mama ugotowała zupę grzybową sobie i swojemu nastoletniemu synowi. U obojga szybko wystąpiły objawy zatrucia, ona trafiła do nas do Szczecina, a jej syn do Centrum Zdrowia Dziecka. Przeszczepienie u nas zakończyło się sukcesem, niestety dla chłopca nie znalazł się na czas dawca i dziecko zmarło. Oczywiście pierwsze pytanie tej kobiety po wybudzeniu po zabiegu dotyczyło syna. To była chyba jedna z najtrudniejszych rozmów w mojej blisko 30-letniej praktyce lekarskiej...

Nie tak dawno trafiła do nas pacjentka, która znalazła trzy grzyby, jak sądziła, były to kanie. Usmażyła je, sama zjadła dwa grzyby, a jeden dała matce. Jeden lub dwa z tych grzybów to był sromotnik, czyli sytuacja trochę jak z rosyjskiej ruletki. Pacjentka została przeszczepiona, a jej mama, która prawdopodobnie zjadła prawdziwą kanię, nie miała żadnych objawów. Takich i podobnych historii pamiętam bardzo wiele, w zasadzie to temat na osobny wywiad.

Jak częste są w Polsce transplantacje wątroby z powodu zatruć grzybami?

Jest to pewnie około 8-10 przeszczepień w skali roku. W tym “sezonie” konsultowano z nami ok. 15 przypadków, część chorych wymagała przyjęcia do naszej kliniki, było jedno przeszczepienie wykonane przez zespół prof. Krzysztofa Zieniewicza w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM. Ta pacjentka jest teraz pod naszą opieką i powoli wraca do sił. Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie po transplantacji z tego wskazania należy uznać za dobre, ale oczywiście zależy ono od wielu czynników, m.in. od czasu, w jakim znajdzie się wątroba dawcy. Postęp choroby jest tu rzeczywiście piorunujący. Dość często pacjenci manifestują objawy niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego, ale o ile pamiętam, na przestrzeni wielu lat tylko jeden chory rozwinął niewydolność nerek wymagającą długotrwałych, wieloletnich dializ.

Czy w przypadku objawów zatrucia u jednej z osób, która jadła potrawę zawierającą grzyby, należy przebadać także pozostałych biesiadników? Nawet gdy nie wykazują objawów zatrucia?

Absolutnie tak. Zakres badania zależy oczywiście od wnikliwie zebranego wywiadu i oceny objawów klinicznych. Osobiście jestem w tego typu sytuacjach zwolennikiem „dmuchania na zimne”

I na koniec: czy będąc świadkiem tak wielu poważnych zatruć, jada pan profesor jeszcze potrawy z grzybami?

Jak wspomniałem na początku, grzyby są bardzo głęboko osadzone w kulturach kulinarnych bardzo wielu krajów. Dotyczy to również Polski. Wychowałem się na Pomorzu Zachodnim i w naszym domu zawsze były grzyby. Pamiętam, że w pobliskim parku nadmorskim, który wtedy bardziej przypominał las, rosło bardzo dużo opieniek miodowych. Wystarczyło 15 minut, żeby nazbierać dużą kobiałkę. Były też podgrzybki, borowiki czy kurki. Pamiętam, że kiedyś pięknego wrześniowego dnia zamiast do szkoły poszliśmy z kolegą na wagary do lasu i znaleźliśmy dwa duże grzyby, które mój kolega uznał autorytatywnie za kanie. Usmażyliśmy je i zjedliśmy, zanim rodzice wrócili z pracy do domu. Fakt, że teraz rozmawiamy, świadczy o tym, że kolega, dzięki Bogu, dobrze rozpoznał kanie. Opisuję tę historię jako znakomity przykład skrajnej głupoty.

Moja babcia zbierała też czernidłaki pospolite, młode okazy przypominają pieczarki, starsze natomiast ulegają rozpadowi i pokrywają się charakterystyczną, atramentową wydzieliną. Jako ciekawostkę można wspomnieć, że dojrzałe grzyby zawierają koprynę, związek blokujący metabolizm etanolu na etapie z aldehydu octowego do kwasu octowego. Zatem jeżeli spożywa się je z alkoholem, dochodzi do ciężkich objawów klinicznych przypominających reakcję po disulfiramie, wciąż stosowanym w leczeniu alkoholizmu. Pacjenci manifestują objawy silnego zaczerwienienia twarzy, zaburzeń rytmu serca, mają wymioty, biegunkę, duszność i stany lękowe. Jak wiemy, wśród naszych rodaków nie brakuje entuzjastów łączenia grzybów z alkoholem. Bardziej wytrawni z nich zdają sobie sprawę, że takie kulinarne „fusion” z udziałem czernidłaka może się naprawdę źle skończyć.

Mimo tak dużej ekspozycji na grzyby od wczesnego dzieciństwa jestem bardzo ostrożny i jem tylko te z pewnego źródła, najczęściej są to pieczarki. Będąc świadkiem tak wielu dramatów po zatruciu sromotnikiem nigdy nie zjadłbym kani ani gąski zielonej. Nie warto ryzykować.

Ewa Kurzyńska