Zaburzenia lipidowe u dzieci, jeżeli nie są rozpoznane i leczone, mają bardzo niekorzystne implikacje rokownicze, ponieważ skutkują w przyszłości wczesnymi chorobami układu sercowo-naczyniowego — zwraca uwagę prof. Małgorzata Myśliwiec.

Obowiązująca klasyfikacja zaburzeń lipidowych u dzieci wyróżnia hiperlipidemie pierwotne i wtórne. Do tej pierwszej grupy zaliczane są choroby dziedziczone monogenowo, rodzinne: hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia, hiperlipidemia złożona, a także wielogenowe, jak zespół pospolitej wielogenowej hipercholesterolemii.

Zaburzenia lipidowe u dzieci: pierwszy etap diagnozowania

– Zanim rozpoznamy genetycznie uwarunkowane hiperlipidemie u dzieci, powinniśmy wykluczyć hiperlipidemie wtórne, czyli choroby, które mogą mieć wpływ na zaburzenia lipidowe. Ich przyczyny są różnego rodzaju, np. egzogenne (w tym steroidoterapia), choroby, np. cukrzyca, zespół nerczycowy, przewlekła choroba nerek, przewlekła choroba zapalna, niedoczynność tarczycy — mówi pediatra, diabetolog i endokrynolog dziecięcy prof. dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Specjalistka wskazuje, że coraz więcej również mówi się o udziale wirusa SARS-CoV-2 w zaburzeniach lipidowych poprzez zaburzenia funkcji komórek

Zaburzenia lipidowe u dzieci: poszukiwanie uwarunkowań genetycznych

– Rzadziej przyczyną hipercholesterolemii u dzieci są choroby spichrzeniowe i reumatologiczne oraz przewodu pokarmowego, w tym celiakia, która często przebiega w sposób utajony i jest z tego powodu nierozpoznawana w populacji pediatrycznej — dodaje ekspertka.

Po wykluczeniu hiperlipidemii wtórnych należy dalszą diagnostykę prowadzić w kierunku hiperlipidemii uwarunkowanych genetycznie.

– Hipercholesterolemia rodzinna (ang. familial hypercholesterolemia, FH) jest chorobą monogenową, w której dochodzi do mutacji receptora lipoprotein o małej gęstości (LDL-R) i związanych z nim genów. Najczęstszą przyczyną FH jest wspomniana mutacja w genie receptora LDL, która powoduje brak lub zmniejszenie aktywności LDL-R na powierzchni hepatocytów. Mutacje w dwóch kolejnych genach — APOB i PCSK9 są również związane z fenotypami FH. Następstwem tego jest upośledzony metabolizm cholesterolu skutkujący znacznym podwyższeniem stężenia cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDL) — wyjaśnia prof. Myśliwiec.

Ze względu na sposób dziedziczenia wyróżnia się też homozygotyczną rodzinną hipercholesterolemię (HoFH).

– Jest ona bardzo rzadkim zaburzeniem — dotyka 1 na milion osób na całym świecie. Natomiast heterozygotyczna rodzinna hipercholesterolemia (HeFH) występuje z częstością 1 na 200-250 osób. Obecnie szacuje się, że na całym świecie choroba może dotyczyć 6,8-8,5 mln dzieci i młodzieży. Większość dzieci i młodzieży z HeFH nie prezentuje w badaniu przedmiotowym żadnych odchyleń od normy. Można je stwierdzić u pacjentów dopiero ok. 30. roku życia, w postaci żółtaków ścięgien, rąbka starczego rogówki. Dlatego tak ważne jest staranne zebranie wywiadu, pytanie o przypadki chorób sercowo-naczyniowych w najbliższej rodzinie, takich jak zawał czy udar w wieku 30-50 lat — uczula prof. Myśliwiec.

W ocenie endokrynolog: „Ze względu na duże ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych w I i II dekadzie życia u osób z nierozpoznaną FH, badania przesiewowe w kierunku zaburzeń lipidowych u dzieci powinny stać się sprawą priorytetową”.

Według informacji prof. Myśliwiec, nie ustają starania, by badaniem przesiewowym w kierunku zaburzeń lipidowych, takim jak lipidogram, objąć wszystkie 6-latki w naszym kraju.

– Taki skrining pozwoliłby wcześnie wykryć hipercholesterolemię rodzinną — w wieku, w którym mamy już dostęp do leczenia farmakologicznego hipolipemizującego, tym samym zapobiegając wystąpieniu incydentów sercowo-naczyniowych, często kończących się zgonem już w I i II dekadzie życia — przestrzega specjalistka.

Hiperlipidemia rodzinna u dzieci. Statyny: leki pierwszego wyboru

Leczenie farmakologiczne można zastosować u dzieci, gdy choroba zostanie potwierdzona badaniem genetycznym. Wytyczne wskazują, że lekami pierwszego rzutu w leczeniu hipercholesterolemii rodzinnej u dzieci są statyny, początkowo w małej dawce, stopniowo zwiększanej, aż do uzyskania pożądanego stężenia LDL cholesterolu.

– W przypadku, gdy chory jest niewrażliwy na działanie statyn bądź nie toleruje leków z tej grupy, można u pacjentów powyżej 10. roku życia zastosować jeszcze ezetymib — wskazuje prof. Myśliwiec.

Lekarze mający pod opieką dzieci z zaburzeniami lipidpowymi często zastanawiają się, jakie konkretnie statyny wybierać i w jakich dawkach?

– U dzieci powyżej 10. roku życia możemy zastosować atorwastatynę (dawka początkowa 10 mg/dziennie), prawastatynę (20 mg), rosuwastatynę (5 mg). Zależy nam, aby nastąpiła redukcja LDL-C o przynajmniej o 50 proc. w stosunku do początkowego stężenia tej frakcji cholesterolu. Najlepiej, aby LDL-C było poniżej 100 mg/dl. Z kolei u dzieci poniżej 10. roku życia, a po ukończeniu 6. stosowane są prawastatyna (10 mg/dziennie) lub rosuwastatyna (5 mg/dziennie) — mówi prof. Małgorzata Myśliwiec.

Statyny u dzieci. Wyniki długoletnich obserwacji

Obserwacje z licznych badań pokazały jednoznacznie, że statyny u dzieci można bezpiecznie stosować w zalecanych dawkach przez długi czas.

– Jedno z badań objęło ponad 200 pacjentów, którzy byli leczeni statynami i obserwowani przez ponad 20 lat. Ponad 80 proc. z nich stosowało leki przez cały czas trwania badania. Uzyskano redukcję LDL cholesterolu o 32 proc., natomiast cel terapeutyczny, czyli LDL-C poniżej 100 mg/dl, osiągnęło tylko 20 proc. pacjentów. Wyniki były zatem nie do końca zadowalające, aczkolwiek wiemy, że wydłużono moment ujawnienia się chorób sercowo-naczyniowych w wieku dorosłym — podkreśla pediatra.

Badanie pokazało także, że statyny nie mają wpływu na dojrzewanie płciowe, ostateczny wzrost dziecka. Sporadycznie występowało uszkodzenie mięśni czy komórek wątrobowych, jednak te działania niepożądane były odwracalne.

Podobne wnioski na temat skuteczności statyn płyną z badania przeprowadzonego w ośrodku prof. Myśliwiec. Badanie objęło grupę 57 pacjentów, u których przez pierwsze 6 miesięcy stosowano dietę niskocholesterolową. Uzyskano zmniejszenie stężenia LDL-C o niecałe 7 proc., dołączono więc do leczenia statyny. Jakie były efekty?

– Dzięki temu badaniu mamy jednoznaczne dowody, że leczenie farmakologiczne należy stosować od rozpoznania choroby łącznie z wprowadzeniem odpowiedniej diety. Przy pierwszej wizycie średnie stężenie LDL-C u pacjentów wynosiło 204 mg/dl. Po 6 miesiącach stosowania diety: tylko 192 mg/dl, natomiast po 12 miesiącach stosowania statyn — średnio 139 mg/dl. Nie jest to efekt, który finalnie chcielibyśmy uzyskać, ale spadek LDL-C cholesterolu był istotny. Co więcej, w badaniach obrazowych, oceniających rozwój miażdżycy, w tym sztywność naczyń beta, odnotowano w tym zakresie istotne obniżenie u pacjentów, u których zastosowano statynę — przytacza wyniki prof. Małgorzata Myśliwiec.

W oczekiwaniu na nowe terapie hipolipemizujące

– Nadzieję na uzyskanie docelowych wartości LDL-C u pacjentów, którzy nie osiągają zadowalającego efektu hipolipemizującego stosując statyny lub nie tolerują tych leków, dają ukończone badania kliniczne dotyczące zastosowania inhibitorów PCSK9, w tym ewolokumabu u dzieci i młodzieży z FH w wieku 8-17 lat. Wyniki wykazały u znacznej liczby badanych dzieci z FH uzyskanie docelowych wartości LDL-C — podkreśla prof. Myśliwiec.

Dieta dla dzieci: szansa na obniżenie LDL-C

• Leczenie dietetyczne uzupełnia farmakoterapię hipercholesterolemii rodzinnej. Zmiany w sposobie odżywiania mogą obniżyć LDLC o 710 proc.
• U dzieci pomiędzy 12. a 24. miesiącem życia tłuszcze w diecie nie powinny stanowić więcej niż 30 proc. całodziennej podaży energii.
• Po ukończeniu 1. roku życia dzieciom można dawać mleko o obniżonej zawartości tłuszczu, aby zmniejszyć spożycie tłuszczów nasyconych.
• Należy zalecać produkty bogate w składniki odżywcze, unikając cukrów prostych i tłuszczów trans. Z diety należy wykluczyć napoje słodzone cukrem, zachęcać do picia wody.
• Między 2. a 10. rokiem życia następuje dalsze ograniczenie spożycia tłuszczów, nawet do 25 proc. Nasycone kwasy tłuszczowe powinny stanowić mniej niż 10 proc. dziennej podaży energii. Spożycie cholesterolu jest dopuszczalne do 300 mg, natomiast wielonienasycone kwasy tłuszczowe powinny stanowić do 10 proc. dziennego spożycia kalorii. Całkowicie należy wyłączyć tłuszcze trans.
• Bardzo ważne jest spożycie błonnika pokarmowego w porcji 5 g na 1000 kalorii. U dzieci powyżej 11. roku życia zawartość błonnika pokarmowego w diecie powinna się zwiększyć do 14 g na 1000 kalorii.
• Istotne są sterole i stanole roślinne. Dzieci i młodzież z rodzinną hipercholesterolemią mogą odnieść korzyści z suplementacji sterolami roślinnymi. Zalecana dawka u pacjentów powyżej 2. roku życia to 2 g na dobę. Suplementacja fitosterolu obniża stężenie cholesterolu LDL nawet o 10 proc.
• Gdy stężenie triglicerydów u dziecka przekracza 200 mg/dl, w diecie powinny znaleźć się: tłuste ryby, orzechy, siemię lniane, olej lniany, nasiona chia. Ważna jest suplementacja kwasów tłuszczowych omega3, które obniżają poziom triglicerydów nawet o 3040 proc. Dawki terapeutyczne olejów rybich omega3 to ok. 34 g na dobę.

Ewa Kurzyńska