Najważniejsze zadania w walce z gruźlicą to wczesne wykrywanie nowych przypadków aktywnej choroby, niezwłoczne leczenie zgodne z wrażliwością prątków na leki i terapia profilaktyczna, zmniejszająca możliwość rozwoju gruźlicy u osób z określonych grup ryzyka, zakażonych prątkiem gruźlicy — mówi dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, prof. IGiChP.

24 marca przypada Światowy Dzień Gruźlicy. Choroba nadal nam zagraża, mimo obowiązkowych szczepień ochronnych?

Szczepienia pozwoliły na opanowanie lub całkowite wyeliminowanie wielu chorób zakaźnych dręczących ludzkość, ale gruźlicy za pomocą szczepień nie udało się zwalczyć. Szczepionka BCG (Bacillus Calmette-Guérin) jest najstarszą ze stosowanych współcześnie. Szczep prątków używanych do jej wytworzenia uzyskano w 1908 r. Pierwsze szczepienie wykonano w roku 1921 u niemowlęcia z rodziny chorych na gruźlicę. Szczepionka zawiera żywe bakterie, nazwane od nazwisk francuskich uczonych prątkami Calmette-Guérin. Badaczom tym udało się przekształcić zjadliwe bydlęce Mycobacterium bovis w prątki o zmniejszonej zjadliwości. W Polsce szczepienia BCG rozpoczęto już w 1924 r. Po wojnie, w latach 1947-1949, przy pomocy duńskiego Czerwonego Krzyża wznowiono akcję szczepień. W 1955 r. szczepienia przeciwgruźlicze stały się w kraju obowiązkowe.

Szczepionka BCG jest stosowana na całym świecie od lat, niemniej jednak jej całościowa efektywność nadal budzi kontrowersje. Dowiedziono jej skuteczności w ochronie dzieci do 5. roku życia przed ostrymi krwiopochodnymi postaciami gruźlicy, jak prosówka i gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Nie ma jednak dowodów, że chroni ona przed samym zakażeniem prątkiem gruźlicy. Metodą metaanalizy badań wykazano, że podana w okresie noworodkowym lub dzieciom w wieku szkolnym z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej zmniejsza kilkakrotnie ryzyko zachorowania na gruźlicę płuc.

A w jakim stopniu szczepionka BCG chroni przed gruźlicą osoby dorosłe?

Jej korzystny wpływ u dorosłych jest mniej pewny. Badania efektywności szczepień dawały różne wyniki. Najlepsze rezultaty uzyskiwano w północnych rejonach Ameryki i Europy. Badanie prowadzone w Wielkiej Brytanii w latach 50. XX w. wykazało dużą, ponad 70-procentową skuteczność w zapobieganiu gruźlicy płuc u nastolatków. Efekt ten utrzymywał się co najmniej 15 lat. Badacze norwescy udowodnili na podstawie danych z wielu lat, że szczepionka zmniejsza zapadalność na gruźlicę płuc u dorosłych i że jest to działanie długotrwałe. Z kolei w Indiach, Brazylii i Malawi nie wykazano korzystnego działania BCG przeciwko gruźlicy płuc w żadnym wieku.

Wiadomo, że skuteczność szczepionki zależy od szerokości geograficznej kraju, w którym mieszkają zaszczepieni. Jest tym mniejsza, im bliżej równika, co prawdopodobnie jest wynikiem większej w tych rejonach ekspozycji na prątki niegruźlicze. Wcześniejsze uwrażliwienie na antygeny prątków może bowiem zmniejszać działanie ochronne BCG. Niedawna metaanaliza wielu badań wykazała, że ryzyko zachorowania u dorosłych zaszczepionych było niewiele mniejsze niż u niezaszczepionych. Podsumowując, szczepionka BCG podana osobom dorosłym zmniejsza ryzyko zachorowania na gruźlicę płuc, ale w stopniu znacznie mniejszym niż u dzieci. Nie ma dowodów, że rewakcynacje dają dodatkową ochronę przed zachorowaniem.

Nieduża i nieuniwersalna ochrona przed rozwojem gruźlicy płuc, czyli takiej postaci choroby, która odpowiada za szerzenie się zakażenia, a także brak ochrony przed zakażeniem, mogą być wyjaśnieniem, dlaczego stosowana od stu lat szczepionka nie uwolniła świata od gruźlicy. Najważniejsze zadania w walce z gruźlicą to wczesne wykrywanie nowych przypadków aktywnej choroby, niezwłoczne leczenie zgodne z wrażliwością prątków na leki i terapia profilaktyczna, zmniejszająca możliwość rozwoju gruźlicy u osób z określonych grup ryzyka, zakażonych prątkiem gruźlicy. Korzyść z leczenia profilaktycznego odnoszą osoby zakażone HIV i osoby z niedawnego kontaktu z prątkującymi chorymi na gruźlicę płuc, a także pacjenci rozpoczynający leczenie antagonistami TNF, osoby dializowane, chorzy przygotowywani do przeszczepienia narządu lub transplantacji hematologicznej oraz chorzy na pylicę krzemową.

Czy w związku z tym dorośli, którzy nie zostali zaszczepieni w dzieciństwie przeciw gruźlicy, powinni przyjąć dawkę szczepionki?

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca jednoznacznie szczepienia BCG tylko u noworodków — powszechnie albo selektywnie w grupach ryzyka, zależnie od sytuacji epidemiologicznej w danym kraju. Jeśli nie można podać szczepionki po urodzeniu, należy zaszczepić dziecko przy najbliższej okazji. Dorośli wcześniej nieszczepieni BCG i z ujemnym wynikiem badania wykrywającego utajone zakażenie prątkiem gruźlicy, próby tuberkulinowej lub testu IGRA mogą przyjąć szczepionkę przed wyjazdem do miejsc o dużym rozpowszechnieniu tej choroby. Postępowanie takie może też dotyczyć migrantów z krajów o złej sytuacji epidemiologicznej, jeśli wracają do kraju pochodzenia. U migrantów z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę do krajów o małej zapadalności, szczepienie nie jest wymagane.

Szczepienie BCG jest także zalecane u nieszczepionych wcześniej osób dorosłych, z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej lub IGRA, jeżeli mają zawodowe narażenie na kontakt z chorymi na gruźlicę (pracownicy ochrony zdrowia, studenci medycyny, służba więzienna). Jak wspomniałam, rewakcynacje nie są zalecane, nawet w przypadku, gdy wynik próby tuberkulinowej lub IGRA jest ujemny. Nieobecność blizny poszczepiennej u osób zaszczepionych nie oznacza braku ochrony i nie jest wskazaniem do powtórzenia szczepienia.

W Polsce szczepienia BCG wykonywane są powszechnie u noworodków. Obowiązek przyjęcia szczepionki trwa do 15. roku życia. Odsetek dzieci niezaszczepionych jest mały. W 2020 r. zaszczepiono ponad 90 proc. noworodków. W większości krajów, w tym w Polsce, od 2006 r. szczepionkę BCG podaje się tylko raz. W ostatnim dwudziestoleciu badano skuteczność i bezpieczeństwo nowych szczepionek zapobiegających gruźlicy. Dotychczas nie wybrano jednak następczyni BCG do powszechnego stosowania.

Gruźlica może przebiegać w różny sposób. Jakie objawy powinny zaniepokoić?

Choroba najczęściej atakuje płuca, ale zmiany gruźlicze mogą wystąpić w każdym narządzie, najczęściej w opłucnej i obwodowych węzłach chłonnych. Rzadziej występujące postacie to gruźlica kostno-stawowa, układu moczowo-płciowego, narządów jamy brzusznej, osierdzia. Choroba może też zajmować narząd wzroku i słuchu oraz skórę. Prątki przenoszone są do innych narządów z ogniska płucnego drogą krwi. U małych dzieci i u osób z zaburzeniami odporności choroba może mieć postać rozsianą z zajęciem wielu organów. Dzieci do 5. roku życia zagrożone są gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.

Najczęstszym objawem gruźlicy płuc, występującym u ponad 80 proc. chorych, jest kaszel, początkowo suchy, następnie z odkrztuszaniem. Kaszel jest powszechnym objawem zakażeń dróg oddechowych, niemniej jeżeli utrzymuje się bez poprawy 2-3 tygodnie, to należy brać pod uwagę gruźlicę. Na każdym jej etapie, najczęściej gdy zmiany są rozległe, z jamami, mogą się pojawić krwioplucia. U niektórych chorych występują bóle w klatce piersiowej w wyniku zajęcia procesem gruźliczym ściany klatki piersiowej lub śródpiersia. W rozległej gruźlicy płuc lub wysiękowym zapaleniu opłucnej pojawia się duszność. Występują też objawy ogólnoustrojowe: gorączka, utrata masy ciała, złe samopoczucie, zmęczenie, nocne poty, często intensywne.

Gruźlica może się rozwijać powoli i chorzy początkowo zwykle nie szukają pomocy medycznej, mając mało wyraziste objawy ogólnoustrojowe. Osoby w wieku podeszłym rzadziej mają gorączkę, nocne poty, krwioplucia. Objawy gruźlicy przypisywane są przez nich samych i lekarzy innym chorobom.

Gruźlica pozapłucna stanowi wyzwanie diagnostyczne z powodu częstych trudności w uzyskaniu materiału do badań mikrobiologicznych. Ważne, by pamiętać o tej jednostce chorobowej podczas diagnostyki różnicowej. Na gruźlicę może zachorować każdy, jednak największe ryzyko występuje u osób z zaburzeniami odporności.

Jakie metody diagnostyczne stosuje się w celu rozpoznania gruźlicy?

U osób z podejrzeniem gruźlicy płuc wykonuje się najczęściej jako pierwsze badanie radiologiczne płuc. Można także zacząć diagnozowanie choroby od wykonania szybkiego testu molekularnego. Zmiany w badaniach obrazowych nie potwierdzają gruźlicy, ale mogą wskazywać na możliwość jej wystąpienia. Pewne rozpoznanie zapewniają jedynie badania mikrobiologiczne na obecność prątków Mycobacterium tuberculosis complex w plwocinie lub innym materiale klinicznym. Ważne jest szybkie wykrycie oporności prątków na leki, co umożliwia niezwłoczne zastosowanie właściwej terapii. Dostępne w wielu polskich laboratoriach testy Xpert MTB/RIF lub Xpert MTB/RIF Ultra wykrywają w ciągu dwóch godzin materiał genetyczny prątków gruźlicy, a także ewentualną oporność na ryfampicynę. Zawsze wykonuje się badanie bakterioskopowe pobranej próbki i posiew ukierunkowany na identyfikację prątków.

Jak przebiega leczenie gruźlicy i jakie jest rokowanie?

Podstawową zasadą leczenia przeciwprątkowego jest łączenie różnych leków w celu zapobiegania selekcji lekoopornych mutantów oraz stosowanie terapii przez długi czas, by wyleczyć chorego i zapobiec nawrotom gruźlicy. Odstępstwo od tej zasady niesie ryzyko rozwoju oporności bakterii na leki. Gruźlica wywołana przez patogeny wrażliwe na główne leki przeciwprątkowe, jeżeli chory przyjmuje je bez przerw przez wyznaczony czas, jest chorobą wyleczalną. Wstępna faza leczenia polega na codziennym podawaniu przez dwa miesiące izoniazydu, ryfampicyny, pyrazynamidu i etambutolu. W fazie kontynuacji podaje się przez 4 miesiące izoniazyd i ryfampicynę, zwykle w preparatach złożonych.

Oporność prątków gruźlicy na leki przeciwprątkowe stanowi jedno z większych zagrożeń dla zdrowia publicznego. Chorzy na gruźlicę wywołaną przez szczepy oporne na ryfampicynę lub z jednoczesną opornością na dwa najważniejsze leki, tzn. izoniazyd i ryfampicynę (MDR-TB), albo z opornością rozszerzoną jeszcze na inne, w miarę skuteczne leki (XDR-TB), muszą brać leki drugiego wyboru (moksyfloksacyna, linezolid, bedakilina, klofazymina, cykloseryna i inne), mniej skuteczne i częściej bardziej toksyczne. Stosuje się jednocześnie co najmniej cztery leki, zależnie od wzorca lekowrażliwości. Leczenie jest długie, trwa co najmniej 20 miesięcy. Możliwa jest krótsza terapia standardowym zestawem leków, jeżeli chory z MDR-TB spełnia wymagane kryteria. Leczenie MDR-TB i XDR-TB kończy się sukcesem tylko w części przypadków.

Katarzyna Matusewicz