Pilnych reform w naszym kraju wymagają zasady alokacji narządów dla chorych z przewlekłymi chorobami wątroby - wskazują prof. Piotr Milkiewicz i prof. Maciej Wójcicki z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, z którymi rozmawiamy o trudnych początkach transplantacji wątroby, obecnej sytuacji i wyzwaniach na tym polu.

• Pionierzy transplantologii nie mieli łatwego życia. Wielu wybitnych chirurgów uważało wówczas, że przeszczepienia wątroby jest mrzonką, absurdalną idee fixe, która opanowała ich nieodpowiedzialnych kolegów.
• Dopiero w 1983 r. opublikowano konsensus uznający transplantację wątroby za akceptowaną, a nie eksperymentalną metodę leczenia. Od tego czasu nastąpił dynamiczny wzrost liczby przeszczepień na całym świecie.
• Nasi rozmówcy wskazują, że pilnych reform w naszym kraju wymagają zasady alokacji narządów do przeszczepień dla chorych z przewlekłymi chorobami wątroby (głównie marskością), tak aby dostosować je do standardów światowych.
• Eksperci podkreślają, że kluczowa powinna być tzw. skala MELD, jako najbardziej wiarygodny parametr determinujący ryzyko zgonu chorych w trakcie oczekiwania na przeszczepienie.

W lipcu tego roku minęło 55 lat od pierwszego udanego przeszczepienia wątroby na świecie. Jak środowisko medyczne reagowało wówczas na te pionierskie zabiegi?

Prof. Piotr Milkiewicz: Pierwsze przeszczepienie, niestety nieudane, miało miejsce w 1963 r., czyli blisko 60 lat temu. Operował, wówczas 37-letni, dr Thomas Starzl. Jego pacjentką była kilkuletnia dziewczynka, która niestety zmarła na stole operacyjnym z powodu masywnego krwotoku. Trudno dzisiaj w to uwierzyć, ale aż siedem kolejnych transplantacji wykonanych przez Thomasa Starzla również zakończyło się niepowodzeniem. Należy podziwiać jego niewiarygodny upór, typowy dla prawdziwych pionierów w każdej dziedzinie, który sprawił, że mimo tych dramatycznych niepowodzeń nie porzucił swojej wizji transplantacji wątroby u człowieka. Przedtem Starzl wykonywał z sukcesem przeszczepienia wątroby u psów i mocno wierzył, że zabieg taki będzie możliwy również u człowieka. Cztery lata po pierwszym niepowodzeniu, dokładnie 23 lipca 1967 r., Starzl przeprowadził pierwszą zakończoną sukcesem operację. Jego pacjentka, 19-letnia dziewczyna z rakiem wątroby przeżyła 13 miesięcy po zabiegu i zmarła z powodu przerzutów nowotworu do innych narządów. Pionierzy transplantologii nie mieli łatwego życia. Wielu wybitnych chirurgów uważało wówczas, że transplantacja wątroby jest jakąś mrzonką, absurdalną idee fixe, która opanowała ich nieodpowiedzialnych kolegów. Profesor Paul McMaster, twórca największego w Europie ośrodka transplantacji wątroby w Birmingham, w którym przez ponad 6 lat pracowałem, kiedy mówił o pierwszych dniach transplantologii, wspominał, jak inni chirurdzy celowo ograniczali mu dostęp do bloku operacyjnego, przez co nierzadko zmuszony był operować w nocy. Wszyscy wiemy, że przedłużający się okres niedokrwienia zimnego pobranego narządu ma negatywny wpływ na wynik zabiegu. Jeszcze w latach 70. dla wielu luminarzy ówczesnej chirurgii transplantacja wątroby była nieakceptowalnym eksperymentem medycznym.

Ile czasu musiało upłynąć by przeszczepienie przestano traktować jak eksperyment?

Prof. Piotr Milkiewicz: W roku 1983, a zatem 20 lat po pierwszym nieudanym przeszczepieniu, na Kongresie Narodowego Instytutu Zdrowia w Bethesda 4 ośrodki transplantacji wątroby przedstawiły wyniki transplantacji tego narządu u 540 pacjentów, wykazując, że przeszczepienie istotnie poprawia rokowanie u pacjentów z zaawansowanym uszkodzeniem wątroby. Po tej konferencji opublikowano konsensus uznający transplantację wątroby za akceptowaną, a nie eksperymentalną metodę leczenia. Właśnie od roku 1983 obserwujemy bardzo dynamiczny wzrost liczby przeszczepień na całym świecie. Trzeba też wspomnieć o innej przełomowej dacie dla transplantologii. Otóż w roku 1978 prof. Roy Calne, twórca ośrodka transplantacji wątroby w Cambridge, opublikował dane potwierdzające wysoką skuteczność immunosupresyjną nowego preparatu, cyklosporyny A, u pacjentów po przeszczepieniu nerki. To był przełom, ponieważ mimo iż w tamtym czasie chirurdzy posiadali już techniczne umiejętności pozwalające na wykonanie tej operacji, to pacjenci często umierali kilka, kilkanaście miesięcy po zabiegu z powodu reakcji odrzucania narządu. Trzeba przyznać, że cyklosporyna radykalnie zmieniła oblicze transplantologii 40 lat temu.

Jak ta metoda leczenia ma się dzisiaj w Polsce?

Prof. Maciej Wójcicki: Ma się bardzo dobrze i to od wielu już lat. Niemniej pierwsze udane przeszczepienia wątroby w naszym kraju miały miejsce z dużym opóźnieniem w porównaniu do innych, bardziej rozwiniętych krajów. Transplantacje wątroby u dzieci wykonywane są od ponad 30 lat w Centrum Zdrowia Dziecka. Natomiast przeszczepienia wątroby u dorosłych na większą skalę tj. ponad 20-30 operacji rocznie, wykonywane są w pięciu ośrodkach w Polsce: dwóch w Warszawie (szpital Dzieciątka Jezus i szpital przy ul. Banacha) oraz w Gdańsku, Szczecinie i w Katowicach. Należy również zaznaczyć, że istnieją także mniejsze ośrodki transplantacji wątroby: dwa we Wrocławiu i jeden w Bydgoszczy.

Przeprowadzanie jednak tak bardzo skomplikowanych procedur w ośrodkach, gdzie wykonuje się jedynie kilka tego typu operacji rocznie, może budzić zrozumiałe wątpliwości. Jest to przecież jedna z najbardziej skomplikowanych i najtrudniejszych procedur medycznych, do wykonywania której potrzebne jest olbrzymie doświadczenie chirurgów, anestezjologów, hepatologów, patomorfologów i całego zespołu. Dlatego typowa droga, którą muszą pokonać ośrodki starające się o koncesję na tego typu zabiegi, to długotrwałe, zwykle kilkuletnie szkolenia chirurgów i hepatologów w najbardziej doświadczonych ośrodkach w kraju lub za granicą. Ucząc się od mistrzów, unikamy bowiem „krzywej uczenia”, na którą nie powinno już być miejsca we współczesnej transplantologii, ponad pół wieku od pierwszej udanej tego typu operacji. Tak właśnie powstały największe i najbardziej aktywne ośrodki transplantacji wątroby w Polsce, w których w każdym wykonuje się przynajmniej kilkadziesiąt przeszczepień wątroby rocznie. Umożliwia to lekarzom utrwalanie i zdobywanie coraz większej biegłości w wykonywaniu tej skomplikowanej operacji, a także profesjonalną kwalifikację do przeszczepienia oraz monitorowanie i leczenie powikłań po operacji. Pracę chirurgów wykonujących transplantacje wątroby można śmiało porównać do sportu wyczynowego, w którym dla uzyskiwania dobrych wyników konieczny jest ciągły trening i doskonalenie umiejętności w oparciu o solidną podstawę.

Potwierdzają to badania, w których wykazano, że ośrodki przeprowadzające mniej niż 20 transplantacji wątroby rocznie osiągają zdecydowanie gorsze wyniki w porównaniu z ośrodkami o większej aktywności. Po ich opublikowaniu, ośrodki małe przestawały istnieć, a duże rozrastały się jeszcze bardziej. Na marginesie, w wielu krajach, np. w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii czy Holandii, wyniki leczenia oraz śmiertelności pooperacyjnej są ściśle monitorowane, a nawet dostępne dla pacjentów. Właśnie do tego powinniśmy dążyć w naszym kraju.

Jakie przeszkody mogą utrudniać chorym dostęp do transplantacji wątroby w Polsce?Co wymaga zmian, także tych systemowych?

Prof. Maciej Wójcicki: O doborze dawcy decyduje zgodność grupy krwi dawcy i pacjenta oraz rozmiar narządu dawcy i objętość jamy brzusznej chorego. Nie można np. zaakceptować wątroby od 100-kilogramowego dawcy dla drobnej, ważącej 50 kg chorej, ponieważ narząd nie zmieści się w jej jamie brzusznej. Rozwiązaniem tego problemu może być podzielenie wątroby dawcy na dwa płaty i wykorzystanie jednego z nich (lub nawet obydwu) dla chorych o mniejszych rozmiarach. Podobnym rozwiązaniem jest transplantacja jednego płata wątroby od dawcy żywego. Jak dotąd operacje tego typu nie są jednak wykonywane w naszym kraju u chorych dorosłych, stanowią natomiast rutynowy zabieg u biorców pediatrycznych.

Alokacja narządów wątroby od dawców zmarłych odbywa się na dwóch podstawowych poziomach. Poziom pierwszy to tak zwany tryb pilny, dotyczący chorych z piorunującą, nieodwracalną niewydolnością wątroby lub biorców z brakiem czynności graftu bezpośrednio po transplantacji. Od wielu lat opiera się ona na jasnych i zrozumiałych zasadach, według których pacjenci tacy stanowią bezwzględny priorytet na terenie całego kraju. Oznacza to, że pierwsza wątroba od dawcy zmarłego w kraju w tej samej grupie krwi co grupa krwi chorego zostaje skierowana do konkretnego chorego zgłoszonego do przeszczepienia w trybie „urgens”. Dzięki temu wszyscy chorzy z ostrą niewydolnością wątroby w naszym kraju mają równe szanse.

Pilnych reform w naszym kraju wymagają natomiast zasady alokacji narządów dla chorych z przewlekłymi chorobami wątroby (głównie marskością) tak, aby dostosować je do standardów światowych. Czas oczekiwania na transplantację w tej grupie chorych powinien zależeć bezpośrednio od ryzyka zgonu w trakcie oczekiwania na przeszczepienie, czyli od tak zwanej skali MELD. Jest to dostępna dla wszystkich w Internecie formuła matematyczna, będąca wypadkową 4 parametrów surowicy krwi: bilirubiny, kreatyniny, INR oraz poziomu sodu. Według obecnego stanu wiedzy, liczba punktów MELD to najbardziej wiarygodny parametr determinujący ryzyko zgonu chorych w trakcie oczekiwania na przeszczepienie. Przykładowo, przy wartości MELD przekraczającej 30 punktów ryzyko zgonu w ciągu najbliższych 3 miesięcy przekracza 60 proc., a przy 40 punktach wynosi ono 100. Z tego powodu kryterium MELD w większości krajów od wielu lat jest podstawowym parametrem, decydującym o kolejności chorych na liście oczekujących na przeszczepienie wątroby. Dodatkowe punkty MELD przyznawane są także chorym, u których istnieją obiektywne i uznane przesłanki większej pilności przeprowadzenia transplantacji, np. współistniejący rak wątrobowokomórkowy.

Problem w naszym kraju polega na tym, że od wielu lat, alokacja przeszczepień w trybie planowym odbywa się według tak zwanej „kolejki”, czyli kierowania narządów kolejno do wszystkich ośrodków transplantacyjnych w Polsce, niezależnie od tego, czy w danym ośrodku wykonuje się 5 czy 150 transplantacji wątroby rocznie, czy na liście w danym ośrodku oczekuje 5 czy 50 pacjentów i niezależnie od tego, jak bardzo ciężko chory jest pacjent oczekujący na przeszczepienie. Jest to całkowicie niezrozumiałe i skrajnie niesprawiedliwe, gdyż nie uwzględnia najważniejszego kryterium, czyli tego, w jak ciężkim stanie jest pacjent oczekujący na transplantację.

Skala MELD jako parametr decydujący o alokacji narządów wątroby została pierwotnie wprowadzona w Stanach Zjednoczonych w 2002 roku, krótko potem m.in. w Kanadzie, Francji, Szwajcarii, Belgii, Niemczech czy Holandii, redukując znacząco to, co jest najważniejsze, czyli śmiertelność chorych w trakcie oczekiwania na transplantację. Wprowadzenie nowych i sprawiedliwych zasad alokacji narządów wątroby w Polsce jest zapowiadane przez Poltransplant od bardzo długiego czasu, ale wciąż czekamy na ich implementację. Niewątpliwie jest to najpilniejszy problem do rozwiązania w transplantologii wątroby w naszym kraju.

Jak wiadomo, transplantacje wątroby u dorosłych w Polsce wykonuje się wyłącznie z wykorzystaniem narządów od dawców zmarłych. Niemniej jak już zostało to powiedziane, narząd może przecież pochodzić także od dawcy żywego. Czy ten rodzaj transplantacji mógłby również znaleźć zastosowanie u dorosłych z chorobami wątroby w naszym kraju?

Prof. Maciej Wójcicki: Jest to wspaniała i poruszająca metoda leczenia, kiedy osoba w pełni zdrowa, zwykle ktoś z rodziny, oddaje jeden płat swojej wątroby osobie bliskiej. Miałem przyjemność odbycia kilkumiesięcznego stażu w jednym z najbardziej doświadczonych ośrodków na świecie w tym zakresie, jakim jest Instytut Transplantacji Wątroby w Malatyi w Turcji. Prof. Sezai Yilmaz i jego zespół wykonują tam ponad 200 tego typu operacji rocznie! Asystowałem mu w kilkudziesięciu tego typu zabiegach, podziwiając nie tylko niewyobrażalny kunszt chirurgiczny profesora i jego kolegów, ale też niemal perfekcyjną logistykę i protokół przygotowania dawców oraz biorców do operacji, co jest krytycznie ważne dla uzyskania jak najlepszych wyników leczenia.

Warto jednak również zauważyć, że przeszczepienie od żywego dawcy to postępowanie niezgodne z podstawową zasadą Hipokratesa, która powinna przyświecać każdemu lekarzowi: „primum non nocere”. Wymaga ono bowiem przeprowadzenia dużej operacji wycięcia części wątroby u osoby całkowicie zdrowej, z narażeniem jej na ryzyko ciężkich powikłań i śmierci. Należy pamiętać, że ryzyko zgonu po operacji pobrania jednego płata wątroby jest dość wysokie, ale znacznie mniejsze w przypadku wycięcia płata lewego w porównaniu z wycięciem płata prawego wątroby. W przypadku płata prawego wynosi ono ok. 0,5 proc. tj. 1 zgon na 200 operacji, podczas gdy po wycięciu płata lewego – ok. 0,1 proc. czyli jeden na 1000 dawców żywych narażony jest na śmierć po tej operacji.

Druga istotna kwestia to fakt, że ograniczony dostęp do narządów od dawców zmarłych dotyczy w przeważającej większości kobiet. Wynika to z faktu mniejszej postury, tym samym mniejszej objętości jamy brzusznej u większości pań oraz z tego, że większość dawców zmarłych to mężczyźni. Wątroba dawcy musi się zmieścić w jamie brzusznej chorego, tak aby po operacji można było zszyć powłoki i skórę, nie powodując ucisku wątroby i sąsiadujących z nią narządów. Z tego powodu obserwujemy, że wiele spośród naszych pacjentek, zwłaszcza drobne panie, oczekują na przeszczepienie wątroby znacznie dłużej niż mężczyźni, zatem są bardziej narażone na ryzyko pogorszenia stanu zdrowia i śmierci w czasie oczekiwania na przeszczepienie. Dla wielu z takich pacjentek transplantacja lewego płata wątroby od dawcy żywego, zatem ta mniej ryzykowna opcja z punktu widzenia dawcy, stanowić mogłaby dobre rozwiązanie, skracając znacznie czas oczekiwania na transplantację. W ośrodku takim jak nasz, w którym na liście oczekujących na przeszczepienie znajduje się wiele drobnych pań i w którym od wielu lat wykonywane są z powodzeniem pobrania całego lub części lewego płata wątroby dla biorców pediatrycznych, jest to niewątpliwie metoda z przyszłością. Wymaga jednak doskonałego przygotowania do mikrozespoleń naczyniowych i żółciowych, które muszą być wykonywane w dużym powiększeniu, przy użyciu specjalnych lup powiększających lub nawet mikroskopu operacyjnego.

Olbrzymia jest też rola specjalistów z innych dziedzin, na przykład radiologów, którzy muszą precyzyjnie zidentyfikować odmiany anatomii naczyń i dróg żółciowych dawcy oraz na podstawie badań obrazowych dokładnie obliczyć objętość wątroby chorego oraz osobno każdego z płatów wątroby dawcy żywego. Przeszczepiany fragment wątroby nie może być bowiem zbyt mały i musi być dostosowany do stopnia nadciśnienia wrotnego i stanu klinicznego chorego, tak aby uniknąć tzw. zespołu „small-for- size syndrome”. Powikłanie to może być śmiertelnym zagrożeniem. Przeszczepienie fragmentu wątroby od dawcy żywego to dla mnie najbardziej fascynująca, ale też niezmiernie skomplikowana procedura chirurgiczna, w czasie której jeden z operowanych pacjentów to osoba w pełni zdrowa. Presja na chirurgach, którzy operują zdrowego człowieka, czyli dawcę, jest naprawdę olbrzymia.

Niedawno ukazała się książka panów autorstwa zatytułowana: „Transplantologia wątroby w praktyce”. Nie jest to typowy podręcznik. Proszę powiedzieć kilka słów na temat tej pracy.

Prof. Piotr Milkiewicz: Rzeczywiście, nasz podręcznik to nie jest typowe opracowanie, z którym zwykle mają do czynienia poszerzający swoją wiedzę lekarze. Adresatami są oczywiście w pierwszym rzędzie lekarze i studenci medycyny, tym niemniej dołożyliśmy wszelkich starań, aby język, którym się posługujemy, był również zrozumiały dla pacjentów. Ta książka to pewnego rodzaju „eksperyment” edukacyjny. Wiedza przekazywana jest w formie odpowiedzi na najczęstsze i najważniejsze pytania związane z praktycznymi aspektami transplantologii wątroby w okresie przed, w czasie i długofalowo po operacji. Zależało nam również na pokazaniu lekarzowi, jak jego sposób komunikowania, a czasami nawet mimowolny gest mogą wpłynąć na pacjenta i jego rodzinę. Zaawansowana choroba wątroby, widmo transplantacji i związane z tą operacją obawy w trudny do wyobrażenia sposób wpływają na psychikę wielu chorych. Temu zagadnieniu poświęcony jest rozdział 5 książki zatytułowany ”Historie pacjentów”. Uważamy, że ta część może mieć dla lekarzy szczególny aspekt poznawczy i edukacyjny, pozwala bowiem znacznie lepiej zrozumieć pacjenta, wniknąć w jego emocje i spojrzeć na problem niejako „z drugiej, jednak nieznanej nam strony”. Książka jest bogato ilustrowana oraz wzbogacona przez ryciny dr. n. med. Bernarda Piotucha, który jest nie tylko znakomitym chirurgiem, ale również utalentowanym artystą grafikiem. Zachęcamy do lektury.

Ewa Kurzyńska