Na znaczenie aktywności fizycznej w kontekście kardioonkologii należy patrzeć z kilku perspektyw: prewencji, prerehabilitacji przed leczeniem onkologicznym i w jego trakcie, ale również jako na ważny element prewencji wtórnej u ozdrowieńców po zakończeniu leczenia.

Choroby nowotworowe i sercowo-naczyniowe mają często wspólne mianowniki w postaci takich czynników ryzyka, jak: palenie tytoniu, siedzący tryb życia, otyłość.

– W przypadku tej grupy chorych powinniśmy z jednej strony myśleć o kardiotoksyczności leków, które stosujemy w leczeniu onkologicznym, a z drugiej pamiętać, że choroby sercowo-naczyniowe (s-n) wpływają na rokowanie pacjenta onkologicznego. Wiele metod leczenia, w tym radioterapia, przyspiesza proces aterotrombozy. Widzimy zatem wzajemne relacje tych dwóch grup schorzeń cywilizacyjnych — podkreśla dr hab. n. med. Renata Główczyńska, specjalistka kardiologii z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, która o znaczeniu regularnej aktywności fizycznej u pacjenta kardioonkologicznego mówiła podczas ostatniego kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Potrzebna szczególna czujność lekarzy

Wśród problemów, z którymi muszą mierzyć się lekarze mający pod opieką pacjenta kardioonkologicznego, znajdują się:

• kardiotoksyczność terapii przeciwnowotworowej i dysfunkcja lewej komory;
• powikłania zakrzepowo-zatorowe;
• obecność płynu w worku osierdziowym;
• przedwczesny rozwój choroby niedokrwiennej serca;
• powikłania radioterapii;
• przerzuty do serca, worka osierdziowego u pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym.

– Musimy brać pod uwagę także wyzwania związane z pewnymi ograniczeniami terapii przeciwnowotworowych, wynikających z obecności zaawansowanych chorób sercowo-naczyniowych. Z kolei np. zabiegi z zakresu elektrostymulacji, wad strukturalnych mogą być trudne lub ograniczone z uwagi na problemy onkologiczne pacjentów — podkreśla dr hab. Renata Główczyńska.

Siedzący tryb życia sprzyja nowotworom

Kardiolog zwraca uwagę, że na znaczenie aktywności fizycznej w kontekście kardioonkologii należy patrzeć z kilku perspektyw: prewencji, prerehabilitacji przed leczeniem onkologicznym i w jego trakcie, ale również jako ważny element prewencji wtórnej u ozdrowieńców po zakończeniu leczenia.

– Mamy niezbite dowody, że siedzący tryb życia przyspiesza rozwój nowotworu. Tych związków upatruje się w zwiększeniu procesu zapalnego, liczby wolnych rodników, narastaniu insulinooporności u pacjentów nieaktywnych. Mamy również dane wskazujące, że wysiłek fizyczny ma znaczenie profilaktyczne, a więc zmniejsza ryzyko wielu nowotworów, np. piersi, endometrium, pęcherza moczowego, nerki, przełyku, żołądka, a przede wszystkim jelita grubego. Kolejne dane, oparte na metaanalizie z udziałem 50 tys. osób wykazują, że aktywność fizyczna poprawia rokowanie i przeżycie o 26 proc. w przypadku raka sutka i jelita grubego — argumentuje dr hab. Renata Główczyńska.

Niedawno opublikowana analiza 16 badań oceniających wpływ ćwiczeń z zakresu wzmocnienia układu mięśniowego wykazała redukcję śmiertelności całkowitej. Zarówno w przypadku występowania chorób sercowo-naczyniowych, jak i wszystkich chorób nowotworowych, szczególnie płuc.

– Wykazano, że u osób wykonujących te ćwiczenia w wymiarze 30 minut tygodniowo redukcja ryzyka tych schorzeń sięgała od 10 do 17 proc. w perspektywie maksymalnej 25 lat. Dodam, że badania dotyczyły aż 263 tys. osób — zaznacza specjalistka.

Niedoceniana prerehabilitacja

Wyniki badań znalazły odzwierciedlenie w stanowiskach eksperckich Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w których podkreśla się, że regularny wysiłek fizyczny przynosi wymierne korzyści u pacjentów onkologicznych: poprawia rokowanie, zmniejsza ryzyko kardiotoksyczności terapii przeciwnowotworowych.

– Niestety, w Polsce nie ma powszechnych programów rehabilitacji przed leczeniem onkologicznym, choć w wielu krajach jest taka możliwość. Pacjenci otrzymują takie wsparcie przed operacjami z przyczyn onkologicznych czy chemio- lub radioterapią. Takie działania wpływają na zmniejszenie liczby powikłań — wyjaśnia dr hab. Renata Główczyńska.

Na przykład badanie w grupie kobiet z rakiem sutka wykazało, że wydolność sercowo-naczyniowa pacjentek przed rozpoznaniem nowotworu wpływała na rokowanie, definiowane jako przeżycie bez incydentu s-n, na korzyść kobiet najbardziej aktywnych fizycznie.

– Dlatego też brytyjscy anestezjolodzy stworzyli towarzystwo naukowe, którego głównym celem jest analiza wpływu wysiłku fizycznego na rokowanie pacjentów. W Wielkiej Brytanii to właśnie lekarze tej specjalności najczęściej wykonują badania ergospirometryczne, ponieważ dzięki nim zyskują ważne informacje, pozwalające na planowanie opieki około- i pooperacyjnej — zwraca uwagę ekspertka.

Czy pacjent onkologiczny może być aktywny fizycznie w trakcie terapii? Wielu chorych obawia się wysiłku w tym czasie, szczególnie gdy nie są w stanie go podjąć z powodu intensywnych cykli chemioterapii.

– Niemniej mamy dowody, że wysiłek fizyczny zmniejsza liczbę działań niepożądanych leczenia onkologicznego. Ogranicza nudności i ich nasilenie, redukuje somatyczne bóle głowy, zmniejsza męczliwość, stres, skraca okres hospitalizacji. Ruch poprawia profil immunologiczny, ponieważ zwiększa odporność, co ma niebagatelne znaczenie, biorąc pod uwagę powikłania zapalne, infekcyjne. Co więcej, regularne ćwiczenia polepszają profil metaboliczny, sprzyjają poprawie gęstości kości — wymienia zalety aktywności dr hab. Renata Główczyńska.

Wytyczne ESC: ruch jako element leczenia

Już w 2016 r., eksperci ESC w dokumencie dotyczącym kardioonkologi zwracali uwagę, że wysiłek aerobowy jest metodą kardioprotekcji przed kardiotoksycznością leków z grupy antracyklin. Najnowsze wytyczne z 2022 r. wręcz podkreślają, że wysiłek fizyczny to tak naprawdę element leczenia antynowotworowego, poprawiający profil działań niepożądanych w trakcie leczenia onkologicznego.

– Co ważne, wysiłek u pacjenta kardioonkologicznego powinien być dobierany indywidualnie. W jaki sposób? Aktywność fizyczna w zakresie intensywności i częstości musi być ustalana w zależności do sytuacji pacjenta, jego wieku, jednostki chorobowej, wydolności, wcześniejszej aktywność, typu wykonywanych ćwiczeń — wymienia kardiolog.

Osoby z ograniczoną wydolnością wysiłkową mogą zacząć od 2-3 sesji tygodniowo, po 10-30 minut ćwiczeń o małej lub umiarkowanej intensywności. Zalecane są: spacery, powolna jazda na rowerze, lekki jogging, ćwiczenia typu kalistenika. W przypadku dobrej tolerancji można zwiększać częstotliwość i czas treningów oraz intensywność ćwiczeń. Cel? Dojście do ponad 5 sesji treningowych w tygodniu (po 20-60 minut każda) o umiarkowanej lub dużej intensywności.

– Zalecany jest głównie wysiłek aerobowy z komponentą ćwiczeń oporowych, poprawiających równowagę, elastyczność mięśni. Pamiętajmy, że nie możemy forsować nadmiernych wysiłków, a rozpoczęcie ćwiczeń powinno być poprzedzone konsultacją lekarską, czy mogą być one realizowane. U pacjentów, którzy otrzymują leki potencjalnie kardiotoksyczne, powinno być wykonane echo serca pod tym kątem — podkreśla dr hab. Renata Główczyńska.

Przeciwwskazania do aktywności fizycznej o pacjentów kardioonkologicznych

Oczywiście, są wyszczególnione sytuacje kliniczne, które ograniczają czy wręcz stanowią przeciwwskazanie do aktywności fizycznej u pacjenta kardioonkologicznego.

Do wskazań bezwzględnych zalicza się:

• narastającą duszność w spoczynku lub podczas wykonywania aktywności fizycznej;
• IV klasa NYHA;
• niekontrolowana cukrzyca;
• ostra choroba lub gorączka;
• jednostronne ciężkie zakrzepowe zapalenie żył;
• ostra zatorowość;
• nieleczone ciężkie zakrzepowe zapalenie żył;
• zapalenie mięśnia sercowego lub ostre zapalenie osierdzia;
• zaburzenia hematologiczne: małopłytkowość (płytki krwi poniżej 5000/mm³), leukocyty poniżej 1500/mm³, hemoglobina poniżej 8 g/dl;
• objawowe zmiany w OUN;
• bolesne przerzuty do kości.

Do wskazań względnych należą:

• niedawny przyrost masy ciała (ponad 2 kg w ciągu 3 dni poprzedzających trening);
• zmniejszenie SBP >10 mm Hg podczas ćwiczeń;
• komorowe zaburzenia rytmu serca w spoczynku lub podczas ćwiczeń;
• tachykardia (HR spoczynkowe >100/min);
• bezobjawowe zmiany w OUN;
• neurotoksyczność II stopnia;
• bezobjawowe przerzuty do kości.

Ewa Kurzyńska