Zaburzenia depresyjne występują w populacji osób sięgających po substancje psychoaktywne - nie tylko pijących alkohol - znacznie częściej niż w populacji ogólnej. W grupie osób nadużywających alkoholu zapadalność sięga 14 proc., sięgających po marihuanę 24 proc., zażywających opioidy 31 proc., amfetaminę 33 proc., a kokainę - 35 proc.

- W przypadku osób z postawioną diagnozą uzależnienia dwukrotnie częściej rozpoznaje się dużą depresję. Zależność ta działa oczywiście także w drugą stronę. Jeśli przeanalizujemy częstość występowania zaburzeń związanych z piciem alkoholu u osób z depresją lub doświadczeniem epizodu depresji w okresie ostatnich 12 miesięcy lub w ciągu całego życia, widać ryzyko częstszego sięgania po alkohol oraz rozwoju picia szkodliwego i uzależnienia – wskazuje prof. dr hab. n. med. Marcin Wojnar, specjalista psychiatra, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Alkohol jako czynnik wywołujący zaburzenia nastroju

Gdzie szukać źródeł tej niekorzystnej zależności? Jedną z dosyć oczywistych przyczyn jest toksyczne działanie alkoholu etylowego na układ nerwowy, które wiąże się z wieloma następstwami o charakterze neurofizjologicznym (rzutujących na funkcjonowanie mózgu), a także strukturalnym.

- Intensywne i przewlekłe picie alkoholu zaburza równowagę w kilku układach neuroprzekaźnikowych. Może prowadzić w okresie intensywnego picia do wzmożonego wydzielania szeregu neruprzekaźników, natomiast w okresie odstawienia alkoholu skutkuje deficytami w tym obszarze. Ta nierównowaga jest przyczyną tego, że u bardzo wielu pacjentów trafiających na oddziały czy do poradni z objawami zespołu abstynencyjnego odnotowuje się zaburzenia nastroju oraz objawy depresyjne. Analizując jedynie zmiany w funkcji układów neuroprzekaźnikowych w przebiegu depresji – czyli obniżenie aktywności serotoninergicznej, noradrenergicznej, dopaminergicznej oraz wzmożenie wydzielania kortykoliberyny – można dostrzec, że są one bardzo zbliżone do tych obserwowanych w przebiegu zespołu abstynencyjnego. Tłumaczyłoby to doświadczanie objawów depresji u pacjentów z AZA (alkoholowymi zespołami abstynencyjnymi - red.) – wskazuje prof. Marcin Wojnar.

W amerykańskiej klasyfikacji DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) pojawia się pojęcie zaburzeń nastroju, w tym depresji, indukowanych szkodliwym spożywaniem alkoholu. Jest więc to korelacja powszechnie znana i opisywana w literaturze.

Bezpośredni wpływ alkoholu na zmianę aktywności układów neuroprzekaźnikowych to nie jedyny powód, dla którego szkodliwe spożycie alkoholu sprzyja rozwojowi zaburzeń nastroju i depresji. Alkohol działa tłumiąco na ośrodkowy układ nerwowy, istnieją prace podkreślające jego wręcz „depresyjne” działanie – szczególnie w perspektywie długofalowej w przypadku osób pijących alkohol przewlekle. Jak podkreśla prof. Wojnar, warto też zwrócić uwagę na inny aspekt. Osoby nadmiernie spożywające alkohol nierzadko mają zaburzone odczucie głodu z uwagi na częste w ich przypadku zapalenie błony śluzowej żołądka i wysoką kaloryczność alkoholu, co skutkuje częstymi deficytami witaminowymi. Tymczasem hipowitaminozy powodują wtórne dysfunkcje neuroprzekaźnikowe.

- W szlaku metabolicznym alkoholu etylowego pojawia się na pewnym jego etapie aldehyd octowy, który posiada toksyczne i kancerogenne właściwości. Ponadto może on być, razem z aminami biogennymi, składnikiem kondensatów mogących w sposób depresjogenny wpływać na OUN (ośrodkowy układ nerwowy - red.). Charakterystyczne dla osób przewlekle pijących alkohol są zaburzenia poznawcze. W przypadku pacjentów pijących przez kilkanaście lub kilkadziesiąt lat mogą one być tak nasilone, że można mówić o otępieniu alkoholowym. W takich sytuacjach stanowią one czynnik ryzyka wtórnych zaburzeń nastroju – mówi prof. Marcin Wojnar.

Dodatkowym czynnikiem ryzyka depresji u osób przewlekle pijących jest fakt, że bardzo często doświadczają różnorodnych życiowych problemów np. społecznych lub prawnych, które znacząco obniżają jakość ich kondycji psychofizycznej.

Depresja pierwotna a depresja indukowana piciem

Prof. Marcin Wojnar podkreśla dwukierunkowość tej zależności. Depresja stanowi potwierdzony czynnik ryzyka picia szkodliwego i uzależnienia od alkoholu u osób cierpiących na zaburzenia nastroju. Alkohol jest substancją łatwo dostępną, co więcej w powszechnym przekonaniu jego spożywanie jest prostym sposobem na regulację napięcia i negatywnych emocji.

- Alkohol, przynajmniej w perspektywie krótkofalowej, tłumi odczuwanie bólu psychicznego i fizycznego. Osoby pijące alkohol, szczególnie w dużych ilościach, doznają krótkotrwałego wzrostu neuroprzekaźników, takich jak dopamina, noradrenalina i serotonina. Tymczasem osoby doświadczające depresji charakteryzują się przecież niedoborem tych neuroprzekaźników. Oczywiście jako psychiatrzy wiemy, że alkohol nie „leczy” depresji, a poprawa samopoczucia, jaka następuje po jego spożyciu, jest chwilowa. „Samoleczenie” z wykorzystaniem alkoholu jest znacznie bardziej powszechne wśród kobiet – mówi prof. Marcin Wojnar.

Jak wyjaśnia ekspert, osoba cierpiąca na zaburzenia nastroju indukowane nadmiernym spożyciem alkoholu w okresach abstynencji zazwyczaj odczuwa silnie cierpienie psychiczne, które chce jak najszybciej uśmierzyć, dlatego właśnie ponownie sięga po alkohol, którego wypicie przynosi krótkotrwałą ulgę. Następnie jednak uzależniony pacjent musi ponownie zmierzyć się z negatywnymi skutkami picia widocznymi w każdym obszarze jego życia, co prowadzi do nasilenia cierpienia emocjonalnego, poczucia winy i rozwoju zaburzeń depresyjnych. W ten sposób cykl uzależnienia psychologicznego się zamyka.

W diagnostyce psychopatologicznej rozróżnia się więc depresję pierwotną i indukowaną nadmiernym spożyciem alkoholu. Jak je odróżnić? Nie jest to trudne, jeśli tylko posiadamy wystarczającą ilość informacji.

- W przebiegu depresji pierwotnej początek objawów następuje zanim pacjent zaczął intensywnie pić alkohol. Zaburzenia nastroju utrzymują się również w okresach długotrwałej abstynencji, trwających przynajmniej przez 4 tygodnie. Dodatkowym czynnikiem ukierunkowującym diagnostykę jest stwierdzenie epizodu dużej depresji u krewnego I stopnia. W przypadku depresji indukowanej objawy depresyjne wyraźnie poprzedza intensywne picie alkoholu. Ponadto objawy remitują w czasie abstynencji, a wywiad rodzinny w kierunku depresji jest negatywny – wyjaśnia prof. Marcin Wojnar.

Depresja i współistniejące uzależnienie od alkoholu – implikacje terapeutyczne

W jaki sposób psychiatra może pomóc pacjentowi z podwójną diagnozą: depresji z współistniejącą alkoholizmem?

- Jeszcze na etapie diagnostyki powinniśmy pamiętać, że wielu pacjentów psychiatrycznych, nie tylko ci z depresją, sięga po używki, w tym alkohol. Wszyscy chorzy powinni być więc diagnozowani w kierunku picia szkodliwego lub ewentualnie uzależnienia. Co więcej, częste nawroty depresji lub brak odpowiedzi na leczenie mogą świadczyć o intensywnym, okresowym piciu. To zawsze powinien być dla psychiatry sygnał alarmowy, warto wówczas dopytać chorego o spożywanie alkoholu i zebrać informacje od najbliższej rodziny. Zgodnie z zaleceniami zaburzenia depresyjne i uzależnienie powinny być leczone jednoczasowo, ponieważ poprawa w obszarze jednego ułatwia terapię drugiego. Nie rekomenduje się leczenia sekwencyjnego. Ponadto nie zaleca się odstawiania leków przeciwdepresyjnych u chorego pijącego z obawy przed interakcjami alkoholu z lekami. Oczywiście, warto zachęcać pacjenta do zmniejszenia ilości wypijanego alkoholu lub jego całkowitego odstawienia, ale nie możemy czynić z tego warunku terapii – podkreśla prof. Marcin Wojnar.

W przypadku pacjentów z podwójną diagnozą włączenie leków przeciwdepresyjnych łagodzi objawy depresji i może ograniczać spożywanie alkoholu. Niestety, picie może osłabiać skuteczność leków, która i tak jest umiarkowana u chorych z podwójną diagnozą (w tej populacji pacjentów szczególnie silny pozostaje efekt placebo).

- W sytuacji, gdy mamy do czynienia z łagodnym epizodem depresyjnym, możemy rozważyć rezygnację z leków przeciwdepresyjnych, jednocześnie namawiając pacjenta do zachowania abstynencji, i skierować go na terapię poznawczo-behawioralną depresji. Jeśli objawy depresyjne są umiarkowane lub ciężkie, wówczas leki przeciwdepresyjne będą pierwszym wyborem, często w połączeniu z psychoterapią. Nie istnieje osobna grupa leków dedykowana grupie pacjentów z podwójną diagnozą – mówi prof. Wojnar.

Jak podkreśla ekspert, efektywność leczenia przeciwdepresyjnego u chorych z podwójną diagnozą pozostaje niezadowalająca, stąd tak konieczne jest dążenie do pełnej abstynencji. Jako leki pierwszego rzutu rekomenduje się SSRI, alkohol nie powinien negatywnie wpływać na ich działanie, ale pacjenci mogą po ich zażyciu szybciej doświadczyć jego toksycznych właściwości. Warto rozważyć połączenie terapii SSRI z psychoterapią. Lekami II rzutu powinny być SNRI lub leki przeciwdepresyjne działające receptorowo. Należy przy tym pamiętać, że bupropion i wenlafaksyna bywają nadużywane przez osoby uzależnione (podobne ryzyko istnieje w przypadku benzodiazepin). Jeśli nastąpi trwała remisja objawów, leczenie można odstawić po 6 miesiącach pod warunkiem utrzymania abstynencji.

Emilia Grzela