Skuteczne i bezpieczne postępowanie terapeutyczne w przebiegu bezsenności wymaga prawidłowego postawienia diagnozy, wykluczenia chorób współistniejących, w tym depresji, oraz zidentyfikowania typu zaburzeń — mówi psychiatra dr hab. n. med. Łukasz Mokros w rozmowie dotyczącej przyczyn, diagnostyki i leczenia bezsenności.

Jak definiujemy bezsenność?

Bezsenność definiujemy jako utrzymujące się trudności z zasypianiem i zachowaniem ciągłości snu, przejawiające się wydłużonym czasem zasypiania i wybudzaniem się w nocy, z powodu których pacjent doświadcza istotnego zmniejszenia liczby godzin snu, pogorszenia jego jakości, a w konsekwencji obniżenia jakości życia. Jednym z kryteriów rozpoznania bezsenności są minimum 3 noce w tygodniu, gdy pacjent doświadcza problemów z zaśnięciem lub utrzymaniem snu. Innym ważnym kryterium jest poranny brak poczucia wypoczynku oraz zaburzenia funkcjonowania w ciągu dnia, w tym problemy z koncentracją, obniżenie lub drażliwość nastroju.

Gdy pacjent doświadcza pojedynczego epizodu bezsenności w postaci minimum trzech pozbawionych snu nocy w tygodniu, będziemy mieli do czynienia z bezsennością przygodną. Trudności z zasypianiem i zachowaniem ciągłości snu trwające maksymalnie trzy miesiące zaliczymy do bezsenności przygodnej. Jeśli trudności ze snem trwają powyżej 3 miesięcy, wówczas zasadne będzie rozpoznanie bezsenności przewlekłej.

Gdzie szukać przyczyn bezsenności? Jak często za problem odpowiada brak zapewnienia odpowiednich warunków do snu?

Czynniki przyczyniające się do rozwoju bezsenności możemy podzielić na trzy kategorie. Wśród czynników ryzyka zaliczonych do indywidualnych uwarunkowań znalazły się płeć żeńska, starszy wiek, dodatni wywiad rodzinny w kierunku bezsenności, wieczorna preferencja okołodobowa, a także takie cechy osobowości jak impulsywność i neurotyczność. Do drugiej kategorii zaliczamy czynniki ryzyka o charakterze wyzwalającym, a więc zewnętrzne bodźce, których wystąpienie sprzyja pojawieniu się trudności ze snem. Są to przyczyny emocjonalne, napięcie i stres wynikające z sytuacji życiowych. W części przypadków źródłem bezsenności może być także jednoczesny rozwój schorzeń somatycznych oraz ich leczenie, w tym włączenie lub odstawienie pewnych farmakoterapeutyków.

Do trzeciej grupy czynników sprzyjających bezsenności zaliczamy te związane ze stylem życia o charakterze utrwalającym trudności ze snem. Stanowią samodzielne czynniki ryzyka rozwoju bezsenności. To niska aktywność fizyczna, nieprawidłowa higiena snu czy niewłaściwe pory posiłków. Co ważne, czynnikiem utrwalającym bezsenność jest również nieprawidłowe stosowanie leków nasennych. Sen w rytmie niezgodnym z wieczorną preferencją okołodobową również może prowadzić do rozwoju zaburzeń.

Konsekwencją bezsenności jest obniżenie nastroju i drażliwość. Czy wobec tych podobieństw do zaburzeń depresyjnych diagnostyka różnicowa powinna obejmować depresję i zespół lęku uogólnionego? Jakie inne zaburzenia snu należy wykluczyć w procesie diagnostycznym?

Postawienie diagnozy bezsenności wymaga wykluczenia lub potwierdzenia zaburzeń depresyjnych i lękowych w przebiegu diagnostyki różnicowej. Bezsenność może współistnieć z depresją i wikłać jej przebieg, zaburzenia snu mogą też składać się na obraz kliniczny epizodu depresji lub lęku uogólnionego. Co więcej, bezsenność może też stanowić maskę zaburzeń psychicznych: pacjentowi łatwiej będzie przyznać się bowiem do trudności z zasypianiem i utrzymaniem snu niż do obniżenia nastroju i zaburzeń lękowych. Natomiast bezsenność utrzymująca się powyżej 1 roku, stanowi czynnik ryzyka rozwoju depresji i zaburzeń lękowych. Jest to zatem istotna klinicznie, dwukierunkowa zależność.

Diagnostyka różnicowa powinna uwzględnić zaburzenia psychiczne, takie jak depresja i lęk uogólniony oraz inne schorzenia przebiegające z bezsennością jak np. zespół niespójnych nóg. W tym kontekście warto mieć świadomość, że część leków stosowanych w farmakoterapii bezsenności może nasilać objawy zespołu niespokojnych nóg. Podobny problem dotyczy obturacyjnego bezdechu sennego. Podstawowym czynnikiem ryzyka tego schorzenia pozostaje otyłość, ale musimy pamiętać, że część leków nasennych może pogłębiać zaburzenia oddychania w czasie snu. Chory może wówczas skarżyć się na pogorszenie jakości snu, częste nocne wybudzenia i poczucie porannego zmęczenia, a zatem objawy typowe dla bezsenności.

W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć także choroby somatyczne, ponieważ manifestowane w ich przebiegu objawy, a czasami również zalecone leczenie farmakologiczne, może okazać się przyczyną trudności ze snem. Chodzi tu o przede wszystkim przewlekłe zespoły bólowe, schorzenia przebiegające z dusznością (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc czy niewydolność serca), łagodny rozrost prostaty.

Jakie postępowanie pierwszego rzutu zaleca się w leczeniu bezsenności?

Skuteczne i bezpieczne postępowanie terapeutyczne wymaga prawidłowego postawienia diagnozy, a więc potwierdzenia bezsenności, wykluczenia chorób współistniejących (w tym depresji) oraz zidentyfikowania typu bezsenności. Obowiązujące obecnie zalecenia w zakresie terapii bezsenności zarówno ostrej, jak i przewlekłej rekomendują jako postępowanie I rzutu metody niefarmakologiczne. Zaliczamy do nich psychoedukację na temat prawidłowej higieny snu oraz interwencje behawioralne. Elementem postępowania z zakresu terapii poznawczo-behawioralnej jest ocena przekonań pacjenta na temat snu i czynników wpływających na jego długość oraz jakość.

W pierwszej kolejności należy poznać nawyki pacjenta związane ze snem oraz zapytać o jego codzienną aktywność. Niska aktywność w ciągu dnia może niekorzystnie rzutować na sen. Szczegółowy wywiad powinien dostarczyć psychiatrze informacji na temat rytmu aktywności pacjenta, spożywanych posiłków, ilości i pór wypijanych płynów (zwłaszcza tych zawierających kofeinę), korzystania z urządzeń emitujących niebieskie światło czy stosowania używek. Pomocnym narzędziem w analizie nawyków pacjenta jest dzienniczek snu. W przypadku potwierdzenia ewentualnej współchorobowości należy przeanalizować jakie leki przyjmuje chory, o jakich porach dnia i z jakimi objawami wiąże się ich stosowanie. Przykładowo, jeśli chory z niewydolnością serca, leczony z wykorzystaniem diuretyków, przyjmuje leki za późno, źródłem częstych nocnych wybudzeń może być konieczność oddania moczu, są to bowiem preparaty moczopędne.

Szczegółowe zebranie wywiadu pozwala na dobranie adekwatnej metody poznawczo-behawioralnej. Jedną z nich jest kontrola bodźców. Należy pacjentowi uświadomić, że łóżko powinno kojarzyć mu się wyłącznie ze snem. Osoba zmagająca się z problemem bezsenności nie powinna więc korzystać w łóżku z urządzeń elektronicznych, a ostatnia godzina przed nocnym spoczynkiem powinna być czasem wyciszenia, przygotowującym organizm do odpoczynku. Pacjentowi można też polecić proste interwencje, takie jak medytacja, techniki relaksacyjne czy proste spowolnienie ruchów. Prawidłowa higiena snu obejmuje przygotowanie sypialni, a więc jej przewietrzenie i zaciemnienie: brak światła i niższa temperatura ułatwiają zasypianie.

Psychoedukacja w zakresie właściwej higieny snu i podstawowych metod postępowania behawioralnego leży w kompetencjach każdego lekarza, nie tylko psychiatry. Działania te z powodzeniem może podjąć np. lekarz rodzinny.

Jaki odsetek pacjentów uzyska poprawę dzięki terapii behawioralnej?

Terapia behawioralna nie jest optymalną propozycją dla każdego, aby była skuteczna, wymaga bowiem czasu i zaangażowana pacjenta. Nie oznacza to jednak, że można całkowicie zrezygnować z kształtowania prawidłowych nawyków w zakresie higieny snu. W perspektywie długofalowej, już po odstawieniu leczenia farmakologicznego, to one są kluczowe dla podtrzymania efektu zdrowotnego. Badania potwierdzają, że w zależności od wybranej metody niefarmakologicznej, skuteczność postępowania behawioralnego w częściowej redukcji objawów do poziomu akceptowalnego dla pacjenta lub całkowitej ich eliminacji szacuje się na poziomie od 10 do nawet 50 proc. Najbardziej efektywna jest terapia poznawczo-behawioralna bezsenności trwająca minimum 12 spotkań z terapeutą. Inną metodą poznawczo-behawioralną, którą warto wypróbować jest intencja paradoksalna. Najprościej rzecz ujmując, polega na zaleceniu pacjentowi, by po położeniu się do łóżka postarał się nie zasypiać. Skuteczność postępowania behawioralnego najwcześniej można próbować ocenić po upływie przynajmniej dwóch miesięcy.

Część chorych wymaga i oczekuje szybkiego efektu, a techniki behawioralne są dla nich niewystarczające. W takich sytuacjach warto zastanowić się nad włączeniem farmakoterapii. Zanim jednak zdecydujemy się na to należy szczegółowo przeanalizować nawyki pacjenta związane ze snem, co pozwoli na skuteczniejsze zidentyfikowanie rzeczywistego źródła trudności, ale i ewentualnie pomóc w doborze leku.

Jakie grupy leków są obecnie stosowane w leczeniu bezsenności? W jaki sposób prawidłowo dobrać lek do potrzeb pacjenta?

Portfolio leków stosowanych w leczeniu bezsenności jest stosunkowo szerokie, znajdują się w nim leki o różnym mechanizmie działania i wskazaniach. Są to niebenzodiazepinowe leki nasenne (grupa „Z”), benzodiazepiny średnio długo działające, leki przeciwdepresyjne o komponencie nasennej, leki przeciwpsychotyczne oraz leki antyhistaminowe i melatonina. Zanim ustalimy schemat farmakoterapii należy zidentyfikować rodzaj bezsenności z jakim mamy do czynienia (przygodna, krótkotrwała i przewlekła) oraz jej typ (trudności z zasypianiem lub częste nocne wybudzenia).

W przypadku pacjentów, u których objawy bezsenności utrzymają się stosunkowo krótko – do miesiąca lub maksymalnie trzech – można sięgnąć po leki zalecane w krótkotrwałej terapii, trwającej od dwóch do czterech tygodni, czyli benzodiazepiny. To leki średnio i krótko działające o działaniu nasennym, takie jak lorazepam, temazepam lub leki z grupy „Z”. Są to preparaty o wysokim poziomie skuteczności, pozwalające uzyskać szybki efekt terapeutyczny. By jednak ich stosowanie było bezpieczne, powinny one być stosowane krótkotrwale.

Współwystępowanie bezsenności z depresją czyni kwestię doboru właściwej farmakoterapii bardziej złożoną. W takich wypadkach należy przede wszystkim ustalić czy któryś z leków przeciwdepresyjnych nie nasila objawów bezsenności. W farmakoterapii depresji w ramach leczenia I rzutu stosuje się leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), które mogą powodować lub nasilać objawy zespołu niespokojnych nóg. Po ich włączeniu pacjent uzyska więc poprawę w zakresie objawów zaburzeń depresyjnych, ale pogorszeniu może ulec jakość snu. Z drugiej strony dysponujemy obecnie lekami zarejestrowanym w leczeniu depresji i zaburzeń lękowych, które ze względu na swój mechanizm działania wykazują też działanie nasenne. Do leków przeciwdepresyjnych działających nasennie zalicza się: trazodon, mianserynę, mirtazapinę, agomelatynę, opipramol czy doksepinę. Ich zastosowanie zdecydowanie warto rozważyć u pacjentów, u których bezsenności współistnieje z depresją. Pregabalina uzyskała rejestrację w zespole lęku uogólnionego, ale ze względu na swoje właściwości nasenne oraz korzystny profil działania jest wykorzystywana chociażby także w leczeniu zespołu niespokojnych nóg.

Co więcej, warto mieć świadomość, że w praktyce psychiatrzy często poza wskazaniami sięgają po leki przeciwdepresyjne, włączając je do farmakoterapii bezsenności, szczególnie jej przewlekłej postaci. Taka strategia niejednokrotnie jest bezpieczniejsza niż zaproponowanie pacjentowi preparatów z grupy benzodiazepin lub leków „Z”. Musimy bowiem pamiętać, że długotrwałe stosowanie benzodiazepin obarczone jest istotnym ryzykiem działań niepożądanych. Włączając je do schematu farmakoterapii zdecydowanie warto więc mieć na względzie zagrożenie rozwojem uzależnienia. Bezpieczne leczenie z wykorzystaniem benzodiazepin i leków z grupy „Z” nie powinno trwać dłużej niż 2-4 tygodnie. Ich odstawianie to proces, który bezwzględnie powinien przebiegać pod nadzorem lekarza.

Korzystną opcją terapeutyczną dla pacjentów, u których z powodu przeciwwskazań włączenie benzodiazepin i leków „Z” nie jest zalecane, może być zastosowanie leków przeciwpsychotycznych w niskich dawkach. Lekami przeciwpsychotycznymi, które stosuje się nasennie, są: olanzapina, kwetiapina, promazyna, pernazyna, lewomepromazyna, chloroprotyksen. Taka strategia terapeutyczna wymaga jednak szczegółowej oceny klinicznej pacjenta.

Jeśli pacjent ma problem z zaśnięciem wówczas wystarczającą interwencją może okazać się podawanie melatoniny w połączniu z interwencją behawioralną. Melatonina wspiera regulację rytmu dobowego, a szczególnie cyklu sen-czuwanie.

Emilia Grzela